南通市市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

南通市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)了《南通市市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》，自2023年3月1日起施行。

繳費(fèi)基數(shù)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是職工本人檔案工資和津貼補(bǔ)貼之和，不包括加班費(fèi)、獎(jiǎng)金、績效工資等一次性收入。繳費(fèi)基數(shù)分為兩檔：第一檔為9450元，第二檔為24368元。

繳費(fèi)比例

職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工本人工資收入的2%，用人單位繳費(fèi)比例為職工工資收入的6%。其中，職工個(gè)人繳費(fèi)不超過繳費(fèi)基數(shù)的8%，用人單位繳費(fèi)不超過繳費(fèi)基數(shù)的12%。

醫(yī)療待遇

職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇包括門診待遇、住院待遇和特殊疾病待遇等。其中，門診待遇包括普通門診和特定病種門診；住院待遇包括普通住院和特殊疾病住院；特殊疾病待遇包括重大疾病保險(xiǎn)、高血壓糖尿病疾病保險(xiǎn)等。

參保對(duì)象

凡在南通市市本級(jí)行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的職工均應(yīng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。參保對(duì)象包括：機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編職工、國有企業(yè)在職職工、集體企業(yè)在職職工、個(gè)體工商戶雇工、其他用人單位的職工等。

異地就醫(yī)

職工異地就醫(yī)時(shí)，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工持社?？ㄔ诋惖囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，先由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用，再由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度調(diào)劑。職工在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，由職工先墊付，待費(fèi)用結(jié)算后，再由職工持相關(guān)憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。


現(xiàn)將《南通市市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2015年11月9日

南通市市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號(hào)，以下簡稱《辦法》），結(jié)合市本級(jí)（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)）實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

1．對(duì)參保單位不能按時(shí)提供工資總額，以及提供的工資總額材料不完整導(dǎo)致無法核定工資總額的，按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY為繳費(fèi)基數(shù)。

2．靈活就業(yè)人員在本統(tǒng)籌區(qū)外參保繳費(fèi)的，憑有效的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明，可退還辦理申請(qǐng)手續(xù)當(dāng)年度預(yù)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但享受統(tǒng)籌待遇前的重復(fù)繳費(fèi)部分不予退還。

3．南通市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每月13元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，暫不向參保人員征集。

4．參保人員享受大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)待遇以及住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)療保障待遇，必須符合享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇支付條件。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

5．《辦法》第二十條“上年度退休年度養(yǎng)老金總額”按退休人員本人上年度12月份退休養(yǎng)老金乘以12計(jì)算。

6．辦理退休手續(xù)當(dāng)年，退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，按當(dāng)年在職時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)、核定的退休養(yǎng)老金和規(guī)定的比例劃賬，并于年末對(duì)年初預(yù)計(jì)入資金進(jìn)行調(diào)整。

7．《辦法》第二十一條中個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下規(guī)定：

范圍外藥品不包括：《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中單味、復(fù)方均不支付和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片、藥材；各類保健、營養(yǎng)、滋補(bǔ)品等；各類非藥品。

范圍外診療項(xiàng)目不包括救護(hù)車費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、伙食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)及部分特需服務(wù)費(fèi)等非醫(yī)療類項(xiàng)目。

《辦法》第二十一條中的“住院”，是指參保人員正常參保且符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇條件的住院。

8．《辦法》第二十三條規(guī)定的特殊病患者，符合條件的，本人提出申請(qǐng)，憑本市具有相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診申請(qǐng)表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。長期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。

9．參保人員使用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，須憑社會(huì)保障卡、有效繳費(fèi)憑證、戶口本或有效親屬關(guān)系證明，于繳費(fèi)所屬年度的12月份至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)支手續(xù)。

10．參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)健身場館運(yùn)動(dòng)健身。

11．《辦法》第二十二條中“規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用”是指第二十三條所規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用。

12．《辦法》第二十二條“合并計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用”，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)，分別由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金按規(guī)定支付；超過社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額的，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

13．原已辦理門診慢性病專項(xiàng)待遇的參保人員申請(qǐng)取消專項(xiàng)門診待遇，當(dāng)年未享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，按規(guī)定全額享受當(dāng)年的普通門診統(tǒng)籌待遇；當(dāng)年已享受門診慢性病專項(xiàng)待遇的，當(dāng)年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

14．惡性腫瘤門診檢查治療和器官移植術(shù)后門診抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療待遇享受年度，分別以申請(qǐng)確認(rèn)和手術(shù)年度的次年開始計(jì)第一個(gè)年度，以后年度依次類推。

15．長期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤門診檢查治療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，確認(rèn)后申請(qǐng)當(dāng)年按年度限額享受待遇。

器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，以相應(yīng)手術(shù)后年度限額為基數(shù)按月享受（含確認(rèn)當(dāng)月）。

16．器官移植后門診抗排異治療發(fā)生超年度支付限額以上的費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)資金均不予支付。

17．參保人員因精神病長期住院治療的，一個(gè)結(jié)算年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇規(guī)定支付。

18．參保人員在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，其手術(shù)費(fèi)及人工晶體、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，參照住院費(fèi)用分段按比例支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，逐步實(shí)行日間手術(shù)按病種收付費(fèi)結(jié)算。

19．《辦法》實(shí)施第一年，參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準(zhǔn)支付比例支付。

建立社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分級(jí)支付機(jī)制，2017年1月1日起，參保人員在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準(zhǔn)支付比例支付；在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提高社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，降低社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。具體支付比例另行規(guī)定。

20．參保人員不應(yīng)同時(shí)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。如同時(shí)參加，只可享受其中一種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

21．參保人員在一次住院過程中，全程參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，期間又參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受，也可分時(shí)間段，先按居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定分別支付起付標(biāo)準(zhǔn)，再分別享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

22．《辦法》第二十五條“規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)誠信服務(wù)信用等級(jí)為A級(jí)的定點(diǎn)門診部（診所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；“規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店”是指醫(yī)療保險(xiǎn)誠信服務(wù)信用等級(jí)為A級(jí)（通人社醫(yī)〔2011〕18號(hào)文件實(shí)施前評(píng)定的）的定點(diǎn)零售藥店。

即參保人員在上述定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

23．精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)的自殺、自傷、自殘，不屬于《辦法》第二十六條第五款規(guī)定的情形。

24．長期工作或居住在非參保地6個(gè)月以上的參保人員，由個(gè)人填寫長期居住異地申請(qǐng)表，憑居住地的派出所證明或暫住證（在外工作學(xué)習(xí)的可由所在單位出具證明）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理長期居住外地備案手續(xù)。

長期工作或居住在南通市以外的參保人員，辦理長期居住外地手續(xù)后，長期居住外地期間暫停其社會(huì)保障卡在市內(nèi)定點(diǎn)單位的劃卡結(jié)算功能。

25．參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽訂《服務(wù)合約》后按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約時(shí)須攜社會(huì)保障卡、醫(yī)保病歷到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理登記、簽約等相關(guān)確認(rèn)手續(xù)，無特殊情況年內(nèi)不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，未更改的自動(dòng)續(xù)簽。

長期工作或居住外地的參保人員可在當(dāng)?shù)剡x擇1所定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理簽約認(rèn)定備案手續(xù)后，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員辦理的簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案手續(xù)，認(rèn)定后無特殊情況年度內(nèi)不可變更。每年11-12月，可對(duì)下年度居住地簽約認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新認(rèn)定。

26．因病情及受經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)南通市外三級(jí)醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診的，應(yīng)經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)綜合性醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院（限?？萍膊。⒛贤ㄊ械诹嗣襻t(yī)院（限結(jié)核?。┩?，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，備案有效期12個(gè)月。

指定醫(yī)院是指中國人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國人民解放軍第八五醫(yī)院、上海德濟(jì)醫(yī)院、中國人民解放軍第四一一醫(yī)院。

27．家庭病床辦理。參保人員確因行動(dòng)不便等原因需開設(shè)家庭病床進(jìn)行治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫家庭病床申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦公室蓋章，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。

28．參保人員同一時(shí)間內(nèi)只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院（含家庭病床）醫(yī)療費(fèi)用；住院期間的門診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付。