實施醫(yī)保付費總額控制的意義
實施醫(yī)保付費總額控制有利于提高醫(yī)保資金使用效率，合理控制醫(yī)療費用增長，保障基本醫(yī)療保險基金安全運行，更好地滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
付費方式的改革
此次醫(yī)保付費總額控制采用按人頭付費與按病種付費相結合的方式。按人頭付費是指根據(jù)參保人群數(shù)量和人口結構，確定醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構支付的基本醫(yī)療費用總額。按病種付費是指根據(jù)疾病診斷或治療手段，確定醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構支付的具體費用標準。
醫(yī)保基金支付范圍
基本醫(yī)療保險付費總額控制范圍內(nèi)包括符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、急診、特殊病種、康復、家庭病床等醫(yī)療費用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療器械等。
保障患者就醫(yī)權益
實施醫(yī)保付費總額控制不影響參保人員的就醫(yī)權益，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，參保人員仍可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。政府將加強監(jiān)督管理，確保醫(yī)療機構合理使用醫(yī)療保險基金，保障參保人員的合法權益。
避免過度醫(yī)療
醫(yī)保付費總額控制有助于避免過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療行為，促進醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。通過科學制定付費標準，引導醫(yī)療機構合理配置醫(yī)療資源，避免資源浪費和無效醫(yī)療行為。
鼓勵疾病預防
醫(yī)保付費總額控制也將引導醫(yī)療機構更加注重疾病預防和健康管理，通過健康宣教、健康體檢、慢性病管理等措施，減少疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用支出，促進全民健康水平的提高。
逐步推進
醫(yī)保付費總額控制是一項復雜且涉及面廣的改革，將分步實施。前期將選擇部分地區(qū)進行試點，積累經(jīng)驗，逐步總結完善，再有序擴大實施范圍，確保改革平穩(wěn)有序進行。
該《意見》主要有六個特點：一是三部門聯(lián)合發(fā)文，成立工作領導小組，建立聯(lián)席會議制度，明確部門責任，實行責任分擔機制，三部門共同研究解決總額控制工作中的重大問題，共同推進總額控制工作。
二是密切聯(lián)系實際，做到“三個結合”，即：結合十八屆五中全會精神，結合當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、診療制度建設，結合醫(yī)療保險基金收支預算管理。同時，《意見》還明確了總額控制的五個基本原則。
三是采取用公式計算的方法確定每個定點醫(yī)療機構的年度總額指標，進一步改進了總額指標的計算方法，使總額控制指標的制定更加科學合理。
四是按照上年度總額控制指標的9%設立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議意向于每年1月份向定點醫(yī)療機構撥付，周轉(zhuǎn)金于當年年底前隨月度結算扣回，有效緩解定點醫(yī)院的資金運行壓力。
五是健全完善獎補措施，明確建立季度評估機制，每季度首月依據(jù)評估結果撥付上季度統(tǒng)籌保證金，結合評估結果年底進行獎補，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構的積極性。六是完善季度基金運行分析制度，強化預警分析。
《意見》要求各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每季度要開展總額控制和基金預算執(zhí)行情況分析，及時總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整工作思路和工作措施，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。