本細(xì)則適用于在東莞市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員。
重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方式由市社會保障局另行規(guī)定。
重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保障的疾病范圍包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦卒中、嚴(yán)重慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后抗排異治療等20種疾病。
參保人員罹患重大疾病經(jīng)確診后，可享受住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊治療費(fèi)用等方面的待遇。住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付線、支付比例和最高支付限額執(zhí)行；門診特殊治療費(fèi)用報(bào)銷比例不低于70%。
參保人員罹患重大疾病后，須向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供有效身份證件、重大疾病診斷證明書等材料，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后予以確認(rèn)。
市社會保障局負(fù)責(zé)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。對違反本細(xì)則規(guī)定的個(gè)人或單位，可根據(jù)情節(jié)輕重，依法予以處罰。
一、參保人按規(guī)定參加本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)'')即視同同時(shí)參加重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)” )， 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)生效。
二、 參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 首先接基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助順序及有關(guān)規(guī)定核付，在此基礎(chǔ)上，參保入自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)享受待過條件的， 再由大病保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定核付。
三、參保人的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)1療補(bǔ)助等支付后，其自付的費(fèi)用中，以下費(fèi)用不納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn):
(一)非醫(yī)?1i;相關(guān)費(fèi)用 。指參保入住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費(fèi)用;
(二)營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)日費(fèi)用 。具體按照本市社會保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中關(guān)于管養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;
(三)違規(guī)降報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。具體包括:
1.自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用;
2.自愿到高收費(fèi)病區(qū)住院導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用;
3.因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用 。
四、參保人年度內(nèi)納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分且屬合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，由大病保險(xiǎn)接規(guī)定核付。