邢臺(tái)市職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病管理辦法
適用范圍
邢臺(tái)市在職和退休城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性腎臟病、肺結(jié)核、艾滋病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等特殊疾病。
管理內(nèi)容
門(mén)診特殊疾病管理主要包括健康教育和指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪(fǎng)、檢查檢驗(yàn)、院前急救指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)等。
管理流程
參保人員確診特殊疾病后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織參保人員參加健康狀況評(píng)估并制定個(gè)性化管理方案。參保人員需按方案接受定期隨訪(fǎng)和檢查檢驗(yàn)等服務(wù)。
待遇保障
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)納入特殊疾病管理的參保人員給予以下待遇保障：門(mén)診用藥費(fèi)用最高支付比例為70%；門(mén)診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用最高支付比例為60%；門(mén)診掛號(hào)費(fèi)不報(bào)銷(xiāo)。
監(jiān)督管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)對(duì)特殊疾病管理工作的監(jiān)督管理，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員雙向考核機(jī)制。對(duì)不按規(guī)定實(shí)施管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，將給予相應(yīng)的處罰。
經(jīng)費(fèi)保障
門(mén)診特殊疾病管理費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例為60%，個(gè)人賬戶(hù)負(fù)擔(dān)比例為40%。
邢人社規(guī)〔2018〕11號(hào)
《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)局務(wù)會(huì)研究通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，自2018年9月10日起執(zhí)行。
邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局
2018年9月4日
邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為了進(jìn)一步保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效解決門(mén)診特殊疾病患者的醫(yī)療需求，規(guī)范就醫(yī)行為，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊疾病是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)組織或委托組織專(zhuān)家鑒定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療的部分疾病。
第三條 凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病鑒定，鑒定通過(guò)后可享受門(mén)診特殊疾病待遇。
第四條 門(mén)診特殊疾病的申報(bào)、鑒定、年審及管理工作由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第五條 門(mén)診特殊疾病病種分為兩類(lèi):一是門(mén)診重大疾病，包括惡性腫瘤（含淋巴瘤）的放化療、尿毒癥透析治療、器官或組織移植術(shù)后需抗排異免疫治療；二是門(mén)診慢性病，指除門(mén)診重大疾病以外規(guī)定的其他門(mén)診特殊疾病。
第二章 門(mén)診特殊疾病的病種和標(biāo)準(zhǔn)
第六條 門(mén)診重大疾病的病種和標(biāo)準(zhǔn)（共3種）
（一）惡性腫瘤（含淋巴瘤）
有各種惡性腫瘤病史，惡性腫瘤術(shù)后擴(kuò)散，惡性腫瘤術(shù)后放、化療。
（二）尿毒癥
1.有尿毒癥病史；
2.有明顯貧血、口臭、皮膚瘙癢、嚴(yán)重惡心、嘔吐、神經(jīng)并發(fā)癥、水鹽代謝和酸堿平衡明顯紊亂等臨床表現(xiàn)；