協(xié)議管理優(yōu)化

根據(jù)意見(jiàn),安徽省將針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理中存在的不足,進(jìn)一步優(yōu)化協(xié)議管理程序,明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范協(xié)議簽訂、續(xù)約、解約流程,并建立協(xié)議管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理的信息化、規(guī)范化和動(dòng)態(tài)化。

協(xié)議簽訂規(guī)范

意見(jiàn)要求,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議前,應(yīng)當(dāng)對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行全面審查,確保協(xié)議條款明確、具體、可操作。協(xié)議簽訂后,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將協(xié)議內(nèi)容在指定網(wǎng)站上公示,接受社會(huì)監(jiān)督。

協(xié)議續(xù)約優(yōu)化

對(duì)于協(xié)議到期的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在到期前6個(gè)月內(nèi),對(duì)其實(shí)施醫(yī)療保障情況進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否續(xù)約。續(xù)約時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新協(xié)商協(xié)議條款,并簽訂新的協(xié)議。

協(xié)議解約機(jī)制

意見(jiàn)規(guī)定,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中,出現(xiàn)違約行為的,任何一方均有權(quán)解除協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)解除協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)提前30日向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面通知;協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)提前1個(gè)月向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)。

信息系統(tǒng)建設(shè)

安徽省將建立協(xié)議管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理的信息化、規(guī)范化和動(dòng)態(tài)化。信息系統(tǒng)將包括協(xié)議簽訂、續(xù)約、解約、評(píng)估、公示等全流程管理功能,并與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)相連接,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)。

監(jiān)督檢查加強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,定期對(duì)其實(shí)施醫(yī)療保障情況進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的措施。對(duì)于違反協(xié)議規(guī)定,損害參保人利益的行為,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。


根據(jù)人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))有關(guān)精神，現(xiàn)就完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作提出以下意見(jiàn)。

一、基本要求

各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)要按照國(guó)務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。在工作中要遵循以下原則：

一要公開(kāi)透明。協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件要及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，評(píng)估規(guī)則和程序要公開(kāi)透明，結(jié)果要公正合理。全程接受紀(jì)檢監(jiān)察及社會(huì)有關(guān)方面監(jiān)督。

二要公平規(guī)范。依法設(shè)立的各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，公平參與競(jìng)爭(zhēng)。協(xié)議管理的條件、評(píng)估流程和規(guī)則對(duì)所有申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對(duì)待。

三要有序競(jìng)爭(zhēng)。要引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判方式，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)建立激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行協(xié)議管理的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、完善協(xié)議管理

（一）協(xié)議管理的程序

1.自愿申請(qǐng)。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，如實(shí)提供經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的服務(wù)范圍、規(guī)模、質(zhì)量、特色及收費(fèi)等方面的材料，并提供近三年衛(wèi)生行政(藥品監(jiān)管)部門(mén)組織的滿意度調(diào)查結(jié)果(新開(kāi)業(yè)的可不提供)和是否受到行政主管部門(mén)處罰的相關(guān)情況。