湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為規(guī)范湘潭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險工作，保障城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用支出，制定本方案。

1. 參保對象

在湘潭市具有常住戶口且參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，均可參加本市城鄉(xiāng)居民大病保險。參保類型分為普通參保和重點(diǎn)人群參保。

2. 保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍包括基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的治療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用（含康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)器材費(fèi)用）等，具體由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門確定。

3. 保障標(biāo)準(zhǔn)

大病保險按照年度和大病病種分組計算保障限額，并逐步提高保障水平。普通參保人員年度保障限額為15萬元，重點(diǎn)人群參保人員年度保障限額為25萬元。其中，特定病種的保障限額另行規(guī)定。

4. 起付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)按照30%比例分段計算，重點(diǎn)人群參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)按照20%比例分段計算。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后的自付費(fèi)用計算。

5. 報銷比例

大病保險起付線以上部分，報銷比例為70%；特定病種的報銷比例，在上述報銷比例基礎(chǔ)上提高10個百分點(diǎn)。參保人員實際發(fā)生的符合政策范圍的大病保險費(fèi)用，先從大病保險保障基金中按規(guī)定比例報銷，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

6. 支付方式

大病保險基金實行?？顚艄芾?，按照事后審核、自收自付的原則，由市醫(yī)保局統(tǒng)一管理和支付。參保人員發(fā)生符合大病保險保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并及時向市醫(yī)保局申請大病保險基金支付。

一、基本原則和主要目標(biāo)

(一）基本原則

1.堅持以人為本、保陣大病：建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動：統(tǒng)籌域^鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。