市級(jí)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保繳費(fèi)方式有何變化？
實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保繳費(fèi)方式將進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。用人單位和職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)將統(tǒng)一劃入市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不再繳納區(qū)縣級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。具體繳費(fèi)比例及計(jì)繳基數(shù)將根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌要求和本地實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的范圍和內(nèi)容包括哪些？
市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括全市符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的職工和城鄉(xiāng)居民。市級(jí)統(tǒng)籌的內(nèi)容主要包括：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的籌集和管理；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑使用；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)等。
市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員的醫(yī)療待遇是否會(huì)有變化？
實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員的醫(yī)療待遇總體上將得到提升。統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)將享受基本相同的醫(yī)療待遇。優(yōu)化報(bào)銷流程，參保人員異地就醫(yī)將更加便捷，報(bào)銷手續(xù)將進(jìn)一步簡(jiǎn)化。
如何保障市級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)實(shí)施？
為保障市級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)實(shí)施，將采取以下措施：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)工作。優(yōu)化管理機(jī)制，建立健全市級(jí)統(tǒng)籌基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、待遇支付管理等制度體系。完善信息系統(tǒng)，整合全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)縣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互聯(lián)互通。
市級(jí)統(tǒng)籌后，如何加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理？
市級(jí)統(tǒng)籌后，將加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、開展醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、建立醫(yī)療服務(wù)投訴受理機(jī)制等措施，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，維護(hù)參保人員和基金的合法權(quán)益。
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市人社局、市財(cái)政局、市編委辦、市審計(jì)局制定的《關(guān)于推進(jìn)哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》予以轉(zhuǎn)發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2015年12月29日
關(guān)于推進(jìn)哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)則暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）和《黑龍江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人社廳等部門關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作意見的通知》（黑政辦發(fā)〔2012〕69號(hào)）精神，進(jìn)一步整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和保障水平，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就推進(jìn)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作提出如下意見：
一、指導(dǎo)思想
按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進(jìn)的工作思路，有計(jì)劃、分步驟地推進(jìn)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌工作，確保全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康穩(wěn)定發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
二、基本原則
市級(jí)統(tǒng)籌工作要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，精心組織，穩(wěn)步實(shí)施；堅(jiān)持政策統(tǒng)一、基金共濟(jì)、分級(jí)管理和運(yùn)行一體的工作模式，增強(qiáng)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力；堅(jiān)持區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平。
三、工作目標(biāo)
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保范圍和對(duì)象、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦流程和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及政策和信息系統(tǒng)管理的統(tǒng)一，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付、監(jiān)控的功能和水平得到有效提升。
四、時(shí)間進(jìn)度
2015年底，出臺(tái)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見，各縣（市）做好市級(jí)統(tǒng)籌準(zhǔn)備工作，并全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)；2016-2017年，實(shí)現(xiàn)雙城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)各縣（市）“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)和經(jīng)辦管理；2018年，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理。
五、統(tǒng)籌模式
哈爾濱市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自啟動(dòng)至今始終執(zhí)行統(tǒng)一政策、實(shí)行統(tǒng)一管理。本次意見所稱市級(jí)統(tǒng)籌，是指各縣（市）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、繳費(fèi)基數(shù)和比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)程和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。
（一）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
（1）參保范圍。縣（市）企業(yè)及其職工；國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員；個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員；在城鎮(zhèn)注冊(cè)和經(jīng)營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進(jìn)城務(wù)工人員等。
（2）繳費(fèi)基數(shù)。按照各縣（市）上年度在崗職工平均工資的平均數(shù)確定繳費(fèi)基數(shù)。每年繳費(fèi)基數(shù)由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整。
（3）繳費(fèi)費(fèi)率?？h（市）用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一執(zhí)行6%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%；在此基礎(chǔ)上，逐步過(guò)渡到市本級(jí)繳費(fèi)比例。
（4）繳費(fèi)方式。統(tǒng)一執(zhí)行按月繳費(fèi)，對(duì)財(cái)政部門負(fù)責(zé)安排基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算的單位，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療救助金等由同級(jí)財(cái)政部門列入預(yù)算，并按時(shí)撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門繳納，不得由財(cái)政部門直接劃撥。個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位代扣代繳。
（5）繳費(fèi)年限。參保人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限需男滿30年、女滿25年（含視同繳費(fèi)年限），且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
（1）參保范圍。18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（簡(jiǎn)稱成人居民）；未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）、各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可龋ê?jiǎn)稱學(xué)生兒童）。
（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)?？h（市）執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年500元，其中個(gè)人繳納120元；學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年430元，其中個(gè)人繳納50元。
（3）政府補(bǔ)助。2015年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為人均380元，對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人員、低保家庭的學(xué)生兒童和低收入家庭60周歲以上老年人等困難人群的個(gè)人繳費(fèi)部分，政府將額外再給予相應(yīng)補(bǔ)助。如國(guó)家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，我市將相應(yīng)調(diào)整。
（二）統(tǒng)一待遇水平
1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（1）報(bào)銷范圍。按照國(guó)家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)超目錄范圍的要規(guī)范剔除，對(duì)未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。
（2）報(bào)銷比例。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌金支付比例不低于75%。
（3）住院起付線。參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)240元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)480元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)720元。各縣（市）應(yīng)逐步規(guī)范至此標(biāo)準(zhǔn)。
（4）最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的上年度在崗職工平均工資的4倍。
（5）特殊疾病門診待遇。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對(duì)惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于80%。
（6）特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。逐步推進(jìn)建立特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼制度，擴(kuò)大補(bǔ)貼范圍，支付方式逐步實(shí)現(xiàn)后付制。
2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各縣（市）應(yīng)嚴(yán)格按照市本級(jí)現(xiàn)行相應(yīng)政策標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高本地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（1）報(bào)銷范圍。按照國(guó)家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)超目錄范圍的要規(guī)范剔除，未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。
（2）報(bào)銷比例。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例不低于70%。
（3）住院起付線。成人居民：三級(jí)醫(yī)院720元、二級(jí)醫(yī)院480元、一級(jí)240元、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；學(xué)生兒童：三級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院300元、一級(jí)醫(yī)院200元、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元。
（4）最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達(dá)到本地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。