南京進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍
為切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，南京市人力資源和社會(huì)保障局等部門近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，自2023年5月1日起，南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)一步擴(kuò)大支付范圍。
哪些費(fèi)用可以用個(gè)人賬戶支付？
《通知》明確，個(gè)人賬戶可用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用、符合規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意支付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的其他費(fèi)用。
個(gè)人賬戶如何使用？
個(gè)人賬戶使用采取先個(gè)人賬戶支付、再按規(guī)定報(bào)銷的辦法。個(gè)人賬戶余額不足或無個(gè)人賬戶的，按規(guī)定報(bào)銷。使用個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用，不計(jì)入年度最高支付限額。
哪些費(fèi)用不能用個(gè)人賬戶支付？
《通知》明確，個(gè)人賬戶不支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用、符合政府規(guī)定的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍之外的費(fèi)用、非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的特殊醫(yī)療需要費(fèi)用以及其他不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶余額如何管理？
個(gè)人賬戶余額由個(gè)人管理，可用于支付符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于購買醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)或長期護(hù)理保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。個(gè)人賬戶余額不計(jì)息，不納入個(gè)人收入，不隨職工退休、調(diào)動(dòng)、辭職等原因進(jìn)行清算。
哪些個(gè)人可以享受擴(kuò)大支付范圍政策？
《通知》明確，南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含退休人員）均可享受個(gè)人賬戶擴(kuò)大支付范圍政策。
個(gè)人賬戶的支付范圍是否只限于南京市？
《通知》明確，個(gè)人賬戶擴(kuò)大支付范圍政策僅限于南京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在其他省市發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，無法通過個(gè)人賬戶支付。
為更好地適應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療健康需求,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)人賬戶”)資金可支付門診、住院、購藥、體檢等個(gè)人自付及自理醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上,我市將進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍
(一)參保人員可用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店購買 “械注準(zhǔn)”字號(hào)醫(yī)療器械,“衛(wèi)消”字號(hào)醫(yī)用消毒劑。
(二)參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)余金額超過3000元的部分,可用于購買本人商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn),年度使用限額為2000元。
(三)參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)余金額超過3000元的部分,可用于支付本人健身費(fèi)用,年度使用限額為2000元。
二、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)及健身場(chǎng)館的確定
商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品(以下簡(jiǎn)稱“商保產(chǎn)品”)應(yīng)符合提高醫(yī)療保障水平,減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的要求。有意愿的商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定的程序和要求提交商保產(chǎn)品及相關(guān)資料,經(jīng)南京市金融發(fā)展辦公室(以下簡(jiǎn)稱“市金融辦”)、南京市人力資源和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱“市人社局”)和南京市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“市社保中心”)等確認(rèn)后,由市金融辦公布商業(yè)保險(xiǎn)公司及商保產(chǎn)品名稱。市社保中心與確認(rèn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付結(jié)算協(xié)議。
健身場(chǎng)館應(yīng)具有相應(yīng)的資質(zhì)和規(guī)模,經(jīng)營合法規(guī)范。健身場(chǎng)館可向南京市體育局(以下簡(jiǎn)稱“市體育局”)提出承辦意愿,并提供健身場(chǎng)館資質(zhì)證明和相關(guān)資料,經(jīng)市體育局、市人社局和市社保中心等確認(rèn)后,由市體育局公布健身場(chǎng)館名稱及健身項(xiàng)目。市社保中心與確認(rèn)的健身場(chǎng)館簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付結(jié)算協(xié)議。
三、具體流程
(一)參保人員持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)零售藥店購買“械注準(zhǔn)”字號(hào)醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號(hào)醫(yī)用消毒劑,市社保中心按月與定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(二)參保人員持本人社會(huì)保障卡在公布的商業(yè)保險(xiǎn)公司,按規(guī)定支付經(jīng)市金融辦公布的商保產(chǎn)品費(fèi)用,市社保中心按有關(guān)規(guī)定與商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(三)參保人員持本人社會(huì)保障卡在公布的健身場(chǎng)館,按規(guī)定支付經(jīng)市體育部門公布的健身場(chǎng)館健身費(fèi)用,市社保中心按有關(guān)規(guī)定與健身場(chǎng)館聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(四)參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶余額情況,可通過手機(jī)APP“我的南京”、市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)、12333社保咨詢電話等方式查詢。
四、相關(guān)要求
(一)定點(diǎn)零售藥店、商業(yè)保險(xiǎn)公司、健身場(chǎng)館應(yīng)強(qiáng)化管理,規(guī)范經(jīng)營,嚴(yán)格按規(guī)定為參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療產(chǎn)品、商保產(chǎn)品和健身服務(wù)。
(二)各有關(guān)部門要結(jié)合各自職責(zé),共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用的管理。市人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用;市財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的監(jiān)督管理,確保資金安全;市金融辦要加強(qiáng)與保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管部門聯(lián)系,配合保監(jiān)局規(guī)范商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,查處違法違規(guī)行為,確保有序競(jìng)爭(zhēng);市體育部門要加強(qiáng)對(duì)健身場(chǎng)館的監(jiān)督管理,規(guī)范健身場(chǎng)館服務(wù)行為,努力保障參保人員的合法權(quán)益;市社保中心要按照結(jié)算協(xié)議要求及時(shí)做好醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的結(jié)算工作,確保相關(guān)費(fèi)用及時(shí)撥付。
五、江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)參照本意見執(zhí)行。