保障范圍更廣
報銷比例提升
門檻明顯降低
就醫(yī)流程優(yōu)化
資金保障充足
監(jiān)管體系健全
湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號
各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：
為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）門診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策有關(guān)工作通知如下：
一、合理確定門診醫(yī)療保障籌資和待遇標準
（一）合理確定籌資標準。普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費）籌資規(guī)模控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的10%；特殊病種門診基金籌資規(guī)?？刂圃诋斈瓿青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。今后，根據(jù)門診醫(yī)療保障政策實施情況，可適時調(diào)整門診醫(yī)療保障基金籌資標準。
（二）合理確定普通門診統(tǒng)籌待遇標準。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額由各市州結(jié)合實際制定。
（三）合理確定特殊病種門診待遇標準。各地要將《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個特殊病種按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付。各市州要結(jié)合每個病種的診療規(guī)范和門診醫(yī)療費用需求，合理制定每個病種的年度最高支付限額，并報省醫(yī)保局備案。在年度最高支付限額以內(nèi)，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續(xù)按原標準執(zhí)行。