社保與商業(yè)大病保險(xiǎn)的互補(bǔ)性
社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷住院和門診的大部分費(fèi)用，但對(duì)于一些重大疾病的治療費(fèi)用，可能存在報(bào)銷范圍有限的情況。商業(yè)大病保險(xiǎn)則可以彌補(bǔ)社保的不足，提供高額的保障，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
社保與大病保險(xiǎn)的保障范圍
社保的醫(yī)療保險(xiǎn)主要報(bào)銷住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)等基本醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)大病保險(xiǎn)則針對(duì)重大疾病提供保障，如惡性腫瘤、心臟病和腎衰竭等。這些疾病通常治療費(fèi)用高昂，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
大病保險(xiǎn)的保障額度
商業(yè)大病保險(xiǎn)的保障額度通常較高，可以達(dá)到幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)元。這筆資金可以幫助患者支付重大疾病治療期間的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化療費(fèi)等費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，安心接受治療。
費(fèi)用報(bào)銷方式
社保醫(yī)療保險(xiǎn)采用按比例報(bào)銷的方式，報(bào)銷比例因地區(qū)和個(gè)人繳費(fèi)情況而異。商業(yè)大病保險(xiǎn)則一般采用免賠額報(bào)銷的方式，即達(dá)到一定免賠額后，保險(xiǎn)公司按約定的比例報(bào)銷剩余費(fèi)用。
保障期限
社保醫(yī)療保險(xiǎn)保障期限為參保期間，參保人員斷繳或退休后保障終止。商業(yè)大病保險(xiǎn)的保障期限則可以根據(jù)需要選擇，一般為一年期或長(zhǎng)期保障。長(zhǎng)期保障的保費(fèi)會(huì)比一年期高一些，但保障時(shí)間更長(zhǎng)。
投保年齡限制
社保醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年齡一般沒(méi)有限制。商業(yè)大病保險(xiǎn)的投保年齡則有一定限制，一般最高投保年齡為60-65歲。超過(guò)此年齡的老人，可能需要購(gòu)買老年人專屬的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。
“我有社保了，收入又不是特別高，就不用額外買商業(yè)保險(xiǎn)了吧？”市民何小姐這樣疑問(wèn)。“我們單位都給職工上過(guò)五險(xiǎn)一金了，還額外買保險(xiǎn)干什么，沒(méi)這必要。”市民姜先生很自信。可以說(shuō)，何小姐和姜先生的想法都非常典型，有一部分人覺(jué)得，自己已有基本的社保了，個(gè)人就沒(méi)必要再額外花錢添置商業(yè)重大疾病險(xiǎn)了。
記者從市社保局了解到，青島在今年1月1日正式實(shí)施《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，建立了三險(xiǎn)合一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新制度建立了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三重保障體系。也就是說(shuō)，青島早已經(jīng)在年初就實(shí)現(xiàn)了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)覆蓋。那么是不是說(shuō)島城市民除了享受社保大病保險(xiǎn)之外，就可以高枕無(wú)憂了呢？其實(shí)不然。近日，記者采訪島城保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士解讀兩者的關(guān)系。
社保：覆蓋面廣但受限制
社保的基本設(shè)計(jì)原理是低水平、廣覆蓋，雖然如今幾乎人人都有社會(huì)基本醫(yī)療保障了，但支付有限制。
“比如，用藥部分，社保只能報(bào)銷《社保藥品目錄》中的藥品，其中甲類藥品100%可報(bào)銷，乙類藥品需要自負(fù)10%。沒(méi)有列入該《社保藥品目錄》的新藥及一些進(jìn)口的、昂貴的藥品則是不能報(bào)銷的，而一旦不幸罹患重大疾病，很多時(shí)候都必須使用新藥和進(jìn)口藥。而大病病人在治療過(guò)程中可能需要的進(jìn)口器械、特殊診療項(xiàng)目等，也無(wú)法通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得報(bào)銷和補(bǔ)償。而且，除了直接的醫(yī)療費(fèi)用，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都不可以通過(guò)社保獲得補(bǔ)償。”新華人壽青島分公司銀續(xù)部經(jīng)理張旭霞解釋說(shuō)。社會(huì)基本醫(yī)療保障中，門急診部分會(huì)有自負(fù)段，住院部分會(huì)有起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金還有最高支付限額限制，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用也只能按比例報(bào)銷，這種種限制無(wú)疑都會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān)。也正因?yàn)檫@些制度限制，不少人會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己生病住了一次醫(yī)院動(dòng)了個(gè)小手術(shù)，明明花費(fèi)了2萬(wàn)元的總醫(yī)療費(fèi)用，卻只能通過(guò)社保報(bào)銷40%-50%的費(fèi)用，自己還要承擔(dān)1萬(wàn)多元。
“另外，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是報(bào)銷制度，除了個(gè)人賬戶可以直接用于定點(diǎn)醫(yī)院的門診和買藥費(fèi)用，住院費(fèi)用則只能采用事后報(bào)銷的方式。但是對(duì)于罹患大病者，在資金墊付方面需要面臨一定的壓力。”張旭霞說(shuō)。
大病保險(xiǎn)：設(shè)置報(bào)銷比例封頂線
那么，近兩年全國(guó)各地陸續(xù)開展大病保險(xiǎn)制度，青島早已經(jīng)在年初就實(shí)現(xiàn)了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)覆蓋。有了大病保險(xiǎn)，是否就不需要再添置商業(yè)保險(xiǎn)了呢？
其實(shí)不然。“首先要明確一點(diǎn)，社會(huì)基本醫(yī)保中，在職職工和退休職工本來(lái)就可以通過(guò)統(tǒng)籌基金來(lái)報(bào)銷一定比例的大病醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)主要是給予普通居民和新農(nóng)合用戶的補(bǔ)充保障。但是，大病保障的局限也比較多。”合眾人壽青島分公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人趙軍表示。
以山東省的大病保險(xiǎn)為例，2015年我省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上（含1.2萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
可以看出，大病保險(xiǎn)一樣設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、封頂線等限制性條件，無(wú)法全力覆蓋個(gè)人治療大病的費(fèi)用支出。
商業(yè)重疾險(xiǎn)：涵蓋“罕見(jiàn)大病”
可以說(shuō)，社保是提供了最基本的保障，而商業(yè)重疾險(xiǎn)則是社保最有利的補(bǔ)充，是上述問(wèn)題“對(duì)癥”的解決方案。
“一方面，商業(yè)重疾險(xiǎn)的理賠原則是‘一經(jīng)確診即可賠付’。也就是說(shuō)，除非是保險(xiǎn)責(zé)任中明確指出需經(jīng)過(guò)180天觀察的疾病，一旦病人（被保險(xiǎn)人）發(fā)現(xiàn)自己不幸罹患了重疾險(xiǎn)合同中約定的其它大病，一般只要按合同規(guī)定有必要的確診依據(jù)，即可向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，而不需要任何發(fā)票去申請(qǐng)‘事后報(bào)銷’，也不存在類似醫(yī)保異地就診報(bào)銷相當(dāng)繁瑣困難的問(wèn)題。商業(yè)重疾險(xiǎn)這一‘事前彌補(bǔ)’的保障，猶如一場(chǎng)‘及時(shí)雨’，能為患病者及其家庭在早期治療中就提供足夠的資金支持，有利于病人及早治療，免去資金上的擔(dān)憂和困擾。”平安人壽青島分公司個(gè)險(xiǎn)部于文文表示。
另一方面，目前市場(chǎng)上的商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍除了行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的25種常見(jiàn)大病，大多還涵蓋了各種形形色色的“罕見(jiàn)大病”，保障范圍已經(jīng)相當(dāng)全面。以太平人壽今年推出的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品“福祿滿堂”為例，其保障范圍就非常全面，不僅涵蓋55種重大疾病，還對(duì)如輕微腦中風(fēng)、原位癌、糖尿病及其并發(fā)癥等10種較為常見(jiàn)、但不屬于合同約定的重大疾病的的輕癥疾病給予基本保額20%的賠付，且該賠付不影響重大疾病的理賠責(zé)任，針對(duì)少兒、男性、女性高發(fā)的特定惡性腫瘤也同樣給予基本保額20%的賠付。
對(duì)于社會(huì)基本醫(yī)保體系和商業(yè)重疾險(xiǎn)的關(guān)系，太平人壽健康險(xiǎn)專家這樣形容：“就像每一輛車都配備了剎車，當(dāng)駕駛員看到前面可能存在的危險(xiǎn)時(shí)或許可以用剎車來(lái)規(guī)避，但并不能因此排除所有的風(fēng)險(xiǎn)。為什么越來(lái)越多的車輛裝配了保險(xiǎn)帶甚至氣囊？就因?yàn)檫@些裝備是補(bǔ)充的保障措施，能夠最大程度保障車上人員的安全。社會(huì)基本醫(yī)保就好像剎車，商業(yè)健康類保險(xiǎn)就是保險(xiǎn)帶，是對(duì)醫(yī)保體系的有力補(bǔ)充。沒(méi)有人會(huì)因?yàn)橛袆x車就不要保險(xiǎn)帶，更不會(huì)有人有了保險(xiǎn)帶就不用剎車，越來(lái)越多的人會(huì)想要配置氣囊。”