壽險(xiǎn)理賠是指當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生壽險(xiǎn)保單所約定的保險(xiǎn)事故,向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)和相關(guān)索賠資料后,經(jīng)保險(xiǎn)人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。
壽險(xiǎn)理賠的基本原則
(1)重合同守信用的原則。保險(xiǎn)人應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠,不得無(wú)故拒賠或進(jìn)行不合理賠付。
(2)實(shí)事求是的原則。保險(xiǎn)人應(yīng)本著從實(shí)的原則來(lái)進(jìn)行保險(xiǎn)核賠,而不能僅考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益而損害被保險(xiǎn)人或受益人的權(quán)益,遇到復(fù)雜賠案時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行靈活處理。
(3)主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。保險(xiǎn)人在收取保險(xiǎn)費(fèi)后就承擔(dān)了保險(xiǎn)事故發(fā)生后的理賠義務(wù),因此當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)、迅速地采取行動(dòng),并客觀、準(zhǔn)確、合理地估算理賠金額,及時(shí)將保險(xiǎn)金給付給受益人。
壽險(xiǎn)理賠的特殊性
與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和其他非壽險(xiǎn)險(xiǎn)種比較起來(lái),壽險(xiǎn)理賠具有自身的特殊性:
(1)壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的確定性。壽險(xiǎn)合同一般是定額給付,只要約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生,保險(xiǎn)人不得就保險(xiǎn)金額進(jìn)行增減。
(2)壽險(xiǎn)理賠不適用損失補(bǔ)償原則。由于人的生命是無(wú)價(jià)的,因此不存在損失金額的衡量與補(bǔ)償問(wèn)題,自然壽險(xiǎn)理賠中對(duì)由損失補(bǔ)償原則派生出來(lái)的比例分?jǐn)傇瓌t和代位追償原則同樣不適用。
(3)壽險(xiǎn)理賠中不存在對(duì)施救費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、意外等原因而造成的死亡所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、救治措施等雖然是合理的、必要的支出,但不能要求保險(xiǎn)人承擔(dān),保險(xiǎn)人也僅對(duì)合同約定的給付金額進(jìn)行給付而不承擔(dān)其他費(fèi)用。
壽險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)與流程處理
通常情況下,壽險(xiǎn)理賠要經(jīng)歷下列流程:接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個(gè)環(huán)節(jié)。