門診特殊用藥管理適用范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定門診特殊用藥費(fèi)用，符合規(guī)定的，可按規(guī)定納入門診特殊用藥報(bào)銷范圍。
門診特殊用藥報(bào)銷比例
門診特殊用藥報(bào)銷比例為50%，個(gè)人自付50%。報(bào)銷后年度累計(jì)報(bào)銷不得超過(guò)規(guī)定金額。
門診特殊用藥保障范圍
門診特殊用藥保障范圍包括指定目錄內(nèi)的特定門診特殊用藥，具體目錄由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門制定并公布。
門診特殊用藥報(bào)銷條件
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用規(guī)定目錄內(nèi)的門診特殊用藥，并符合相關(guān)報(bào)銷條件的，可按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷條件包括：參保狀態(tài)有效、使用藥品符合目錄、持有效處方等。
門診特殊用藥審批流程
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用門診特殊用藥時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具處方，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)符合報(bào)銷條件后，即可報(bào)銷。審核流程中，可能涉及復(fù)核、異議處理等環(huán)節(jié)。
異議處理
參保人員對(duì)門診特殊用藥報(bào)銷審核結(jié)果有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將核實(shí)相關(guān)信息，進(jìn)行復(fù)核并做出處理決定。處理決定應(yīng)及時(shí)告知參保人員。
監(jiān)督管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)對(duì)門診特殊用藥管理的監(jiān)督。對(duì)違規(guī)使用、騙取待遇等行為，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。
呼醫(yī)保字〔2020〕16號(hào)
各旗縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為切實(shí)保障我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)?；?、提高醫(yī)療資源利用效率，按照自治區(qū)醫(yī)保局《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號(hào)）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知〉的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號(hào)）規(guī)定，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊用藥管理工作有關(guān)事宜通知如下：
一、門診特殊用藥的管理范圍
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥參照《內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄》執(zhí)行，并隨自治區(qū)門診特殊用藥目錄適時(shí)進(jìn)行調(diào)整（以下簡(jiǎn)稱特殊藥品）。
二、保障對(duì)象
參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診特殊藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品管理。
（二）凡符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)400元（起付線）以上符合政策規(guī)定的部分按65%支付。
（三）支付限額：門診特殊藥品不單獨(dú)設(shè)立支付限額。門診特殊藥品發(fā)生的統(tǒng)籌支付費(fèi)用與其他統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，不超過(guò)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額。
（四）參?；颊呖赏瑫r(shí)申請(qǐng)門診特殊慢性病和門診特殊用藥待遇。凡是納入門診特殊用藥管理的藥品只能申請(qǐng)門診特殊用藥待遇，該藥品不再享受門診特殊慢性病待遇。