參保對象

南通市戶籍且符合參保條件的人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生、嬰幼兒、未成年人等。

參保范圍

基本醫(yī)療保險保障范圍包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、特定門診慢性病、重大疾病和特殊疾病醫(yī)療、生育醫(yī)療等。

繳費標準

參保人員按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，其中城鎮(zhèn)職工由單位和個人共同繳納，城鄉(xiāng)居民由個人繳納，在校學(xué)生、嬰幼兒、未成年人由政府資助。

待遇報銷

參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用后，按照規(guī)定比例和限額報銷。門診醫(yī)療和住院醫(yī)療報銷比例和限額視參保人員類型而定。

就醫(yī)流程

參保人員就醫(yī)時，需持社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診，通過社保卡結(jié)算享受基本醫(yī)療保險待遇。在異地就醫(yī)時，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

監(jiān)督管理

南通市醫(yī)保局負責(zé)基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，包括參保登記、待遇審核、基金支付、稽核檢查等。參保人員有監(jiān)督基本醫(yī)療保險運行的權(quán)利。


現(xiàn)將《南通市市本級居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

2015年11月9日

南通市市本級居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則

第一條 為全面貫徹實施居民醫(yī)療保險制度，保障市本級居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號，以下簡稱《辦法》），結(jié)合市本級實際，制定本實施細則。

第二條 市本級（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同） 轄區(qū)范圍內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理適用本實施細則。

第三條 居民基本醫(yī)療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌集，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫⑹杖氩⑷牖?。

第四條 市醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第五條 符合以下條件之一的均為居民基本醫(yī)療保險的實施范圍和保障對象：具有市本級轄區(qū)戶籍且不在職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的所有居民；在市本級各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校學(xué)生（含在托幼兒，下同，不受戶籍限制）。

第六條 市本級居民基本醫(yī)保個人繳費標準按超過勞動年齡段居民（男60周歲及以上、女50周歲及以上，以下簡稱老年居民）、勞動年齡段居民（18周歲以上，男60周歲以下、女50周歲以下，以下簡稱成年居民）、學(xué)生與未成年居民（18周歲以下，含在校學(xué)生，以下簡稱學(xué)生未成年人）分三段設(shè)置。

第七條 2016年市本級居民基本醫(yī)療保險籌資標準為老年居民和成年居民每人每年1000元、學(xué)生未成年人每人每年650元。個人繳費標準和政府補助辦法如下：

（一）老年居民，由個人繳納320元，財政補助680元。

（二）成年居民，由個人繳納530元，財政補助470元。

（三）學(xué)生未成年人，由個人繳納110元、財政補助540元。

其中：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭成員、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級），個人繳費部分由政府全額補助。

上述個人繳費和政府補助標準中均分別含10元和40元的大病保險基金。

第八條 居民醫(yī)療保險每年9月1日至12月20日為下一結(jié)算年度登記、繳費期，其中：9月1日至12月20日為在校學(xué)生的參保登記、繳費期；11月1日至12月20日為除在校學(xué)生以外的居民，下一年度的參保登記和繳費期。

第九條 居民因戶籍遷入、與用人單位終止或解除勞動關(guān)系、新出生等原因新參保的，可在年度中間辦理登記、繳費手續(xù)。

第十條 市本級范圍內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）及西藏民族中學(xué)等市外學(xué)生較多的學(xué)校，經(jīng)學(xué)校申請，可將學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費年度，確定為每學(xué)年的9月1日至次年的8月31日，學(xué)生按學(xué)年確定居民醫(yī)保待遇享受期，其醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度以自然年度計。

第十一條 市本級居民醫(yī)療保險的參?；鶎臃?wù)機構(gòu)為戶

籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱

勞動保障服務(wù)機構(gòu)）。

屬于參保范圍的居民應(yīng)當在規(guī)定的期限內(nèi)辦理登記、繳費手續(xù)。其中，老年居民、成年居民和不在校的未成年人，應(yīng)當以家庭為單位，到戶籍所在地勞動保障服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一辦理登記、繳費手續(xù)，或通過社會保障卡服務(wù)銀行代扣代繳；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記、繳費手續(xù)。勞動保障服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)當向參保居民出具由財政部監(jiān)制的票據(jù)。

辦理登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當提供戶口簿、居民身份證等資料；低保、特困家庭和重殘人員需提供相應(yīng)證件，其中，低保家庭提供《南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、特困家庭提供《南通市特困職工證》、重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》；農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象提供民政部門出具的有效證明材料。

第十二條 具有市本級轄區(qū)戶籍但在非市本級轄區(qū)范圍學(xué)校就讀的學(xué)生，應(yīng)參加學(xué)校所在地的居民醫(yī)療保險。因故無法參加學(xué)校所在地居民醫(yī)療保險的，可至戶籍所在地勞動保障服務(wù)站辦理市本級居民醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，超過未成年人年齡上限的，按成年居民的標準參保繳費。

第十三條 符合參保條件的居民，未按規(guī)定及時參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費的居民，首次參保或續(xù)保后，過渡期（6個月）滿方可享受居民醫(yī)保待遇。

第十四條 新出生的嬰兒在出生后6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，從出生之日起享受待遇。其中跨年度的，應(yīng)補繳上年度居民醫(yī)療保險費。

第十五條 戶籍未遷出市本級范圍的普通高等學(xué)校畢業(yè)生在畢業(yè)后3個月內(nèi)及時在市本級參保（續(xù)保）繳費的，可享受正常居民醫(yī)療保險待遇。

第十六條 參加職工醫(yī)療保險的職工，失業(yè)后當年選擇參加居民醫(yī)療保險，辦理居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)時，應(yīng)繳納從職工醫(yī)保中止繳費月的次月至年底的居民醫(yī)療保險費。

第十七條 參保居民應(yīng)及時向市人力資源社會保障部門申領(lǐng)社會保障卡等就醫(yī)證卡。

第十八條 居民個人繳納醫(yī)療保險費后，由于特殊情況，發(fā)生轉(zhuǎn)保、退保、轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)及其他終止參保等情形的，所繳納的居民醫(yī)療保險費不予退費。

第十九條 參保居民患病時，應(yīng)當持本人的醫(yī)療保險病歷和社會保障卡，到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療。

居民基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療及服務(wù)項目等，參照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診醫(yī)療費，居民醫(yī)保基金在限額600元以內(nèi)報支50%。

第二十一條 患有規(guī)定病種的參保居民，應(yīng)當事先到規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認、登記手續(xù)。

符合辦理條件的參保居民先提出申請，憑本市具有相應(yīng)資質(zhì)二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級居民基本醫(yī)療保險特殊病門診申請表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。長期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。

第二十二條 惡性腫瘤（含白血?。┗颊叽鱿硎苣晗迯霓k理確認、登記手續(xù)后次年起計算，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理確認登記備案手續(xù)。