2015年度基本醫(yī)療附加保險籌資給付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度的意見》（津政辦發(fā)〔2014〕25號）規(guī)定，現(xiàn)就我市2015年度基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)通知如下：

費率

意外傷害附加保險暫收繳費率為0.1%，全年最高繳費基數(shù)為69768元。繳費基數(shù)按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)執(zhí)行。參保繳費人員按月繳納意外傷害附加保險費，計入基本醫(yī)療保險個人賬戶。

保障范圍

意外傷害附加保險保障范圍為非因自身故意或違法犯罪行為造成的外來、突發(fā)、非本意的身體傷亡。具體包括：意外傷害治療費用；意外傷害致殘導(dǎo)致的殘疾賠償金；意外傷害死亡導(dǎo)致的身故賠償金。

待遇標(biāo)準(zhǔn)

意外傷害治療費用，按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付線，不享受報銷比例限制。意外傷害致殘的殘疾賠償金：一級傷殘20萬元，二級傷殘15萬元，三級傷殘10萬元，四級傷殘5萬元，五級傷殘3萬元，六級傷殘1萬元。意外傷害死亡導(dǎo)致的身故賠償金：5萬元。

理賠流程

參保人發(fā)生意外傷害后，應(yīng)及時撥打“120”急救電話或到醫(yī)療機構(gòu)就診，并向所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)報案。醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理意外傷害認(rèn)定手續(xù)，填寫《意外傷害認(rèn)定申請表》，參保人按要求提交相關(guān)材料后，由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定，并根據(jù)審核結(jié)果和待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行給付。

注意事項

參保人在意外傷害發(fā)生后，應(yīng)妥善保管相關(guān)票據(jù)和資料，以便日后理賠時提供。意外傷害附加保險不與其他商業(yè)意外傷害保險重復(fù)賠付。參保人如有相關(guān)疑問，可咨詢所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)或撥打12333熱線電話。


為做好基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險工作，根據(jù)市人力社保局、市財政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕27號）和《市人力社保局市財政局天津保監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2013〕39號），現(xiàn)就確定2015年度基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題通知如下：

一、2015年度基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均37元。

二、參保人因意外傷害發(fā)生的6000元（含）以下的醫(yī)療費用，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過6000元的住院醫(yī)療費用，按照80%的比例給付，年度最高支付限額為35萬元。

三、參保人因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的，給付20000元；傷殘等級為三級的，給付25000元；傷殘等級為二級的，給付30000元；傷殘等級為一級的，給付35000元。

四、參保人意外傷害死亡的，對其合法受益人一次性給付50000元。

五、本標(biāo)準(zhǔn)適用于2015年度。以院校、托幼機構(gòu)為單位參保的學(xué)生兒童，自2014年9月1日起施行。