為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以及《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，扎實推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設（以下簡稱“兩試點一示范”）工作，制定本方案。
一、總體要求
（一）目標任務
利用2年時間，試點（示范點）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。
（二）基本原則
一是上下聯(lián)動。建立“兩試點一示范”工作協(xié)調機制，明確國家、試點（示范點）省份和試點(示范點)地區(qū)職責，統(tǒng)籌抓好落實。
二是多方參與。加強與相關部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點（示范點）工作。
三是加強考核。建立健全試點（示范點）地區(qū)績效考核評價指標體系，結合基金監(jiān)管實際績效科學開展考核評價。
二、工作內容
（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點
試點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面進行試點。
一是引入社會力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管關口前移、高效、精準。
二是構建部門聯(lián)動監(jiān)管機制。加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制；建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。