養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構醫(yī)保定點工作

本通知旨在規(guī)范養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構的醫(yī)保定點工作，保障參保人員在入住養(yǎng)老、護理機構后能夠便捷、高效地享受醫(yī)保待遇。

申請資格

符合以下條件的養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

  • 具有獨立法人資格；
  • 取得民政部門頒發(fā)的養(yǎng)老機構或護理機構許可證；
  • 擁有符合要求的醫(yī)護人員和醫(yī)療設備；
  • 建立完善的醫(yī)療管理制度和質量控制體系。

申請材料

申請醫(yī)保定點，養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構須提交以下材料：

  • 營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證書；
  • 養(yǎng)老機構或護理機構許可證；
  • 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；
  • 醫(yī)護人員資質證明；
  • 醫(yī)療設備清單；
  • 醫(yī)療管理制度和質量控制體系文件。

醫(yī)保待遇

納入醫(yī)保定點的養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構，可為入住的參保人員提供以下醫(yī)保待遇：

  • 門診醫(yī)療費用報銷；
  • 住院醫(yī)療費用報銷；
  • 長期護理費用報銷。

監(jiān)督管理

醫(yī)療保障部門對養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構的醫(yī)保定點工作進行監(jiān)督管理。重點檢查以下方面：

  • 醫(yī)療機構的資質是否符合要求；
  • 醫(yī)療服務是否規(guī)范；
  • 醫(yī)療費用是否合理；
  • 參保人員的醫(yī)保待遇是否得到保障。

注意事項

納入醫(yī)保定點的養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構，必須嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，不得發(fā)生違規(guī)違法行為。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)進行處理，直至取消定點資格。


各養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構：

為貫徹落實《關于推行全省醫(yī)療保障便民惠民十條措施的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號）、《濟南市建設全省醫(yī)養(yǎng)結合示范先行市工作方案》（濟政辦字〔2018〕31號）有關要求，將符合條件的養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構納入我市職工基本醫(yī)療保險普通門診協(xié)議定點管理，有關事項通知如下：

一、定點條件

（一）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）從業(yè)人員按規(guī)定繳納社會保險；

（三）配備計算機信息管理系統(tǒng)且具備聯(lián)網(wǎng)結算條件；

（四）申請承擔門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種、長期醫(yī)療護理保險業(yè)務功能的，人員配備應在醫(yī)療機構設置標準基礎上，至少增加1名符合條件的第一執(zhí)業(yè)地點為本機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名執(zhí)業(yè)地點為本機構的執(zhí)業(yè)護士。

二、定點范圍

我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內（含章丘區(qū)）未取得職工醫(yī)保定點的養(yǎng)老、護理機構及其內設醫(yī)療機構，為入住本機構人員提供職工基本醫(yī)療保險、職工長期醫(yī)療護理保險服務的。

三、定點辦法

采取 “誠信承諾”方式確認，申請機構對所提供資料信息的真實性作出承諾。符合定點條件的，確認定點；被舉報投訴或經(jīng)查驗所承諾信息不符合事實的，不予確認，且一年內不再受理定點申請。定點工作流程如下：

（一）申請機構提交《申請協(xié)議定點承諾書》（見附件）；

（二）社保經(jīng)辦機構查驗相關信息，符合條件的簽訂服務協(xié)議。

四、受理時間、地點

時間：自2019年1月1日起，工作日隨時受理；地點：站前街9號，濟南市政務服務中心二樓社保經(jīng)辦大廳35號窗口；咨詢電話：68967298、68966709。