城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
根據(jù)相關(guān)文件精神，株洲市制定了《株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)？
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指對(duì)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病和慢性病時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障制度銜接的基礎(chǔ)上，通過政府資助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，由政府提供大病保險(xiǎn)保障，減輕城鄉(xiāng)居民因大病發(fā)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
大病保險(xiǎn)保障范圍？
大病保險(xiǎn)保障范圍包括：惡性腫瘤、心腦血管疾病、腎衰竭、冠心病、肝硬化、關(guān)節(jié)置換術(shù)、帕金森病、重大器官移植、慢性阻塞性肺病、重癥肌無力等20種重大疾病。
大病保險(xiǎn)待遇？
大病保險(xiǎn)待遇分為兩部分：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付和政府資助。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分按照職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策執(zhí)行；政府資助部分按照實(shí)際發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分后，可報(bào)銷的費(fèi)用按照年度不超過25萬元，自負(fù)6萬元的原則資助，政府資助比例為80%。
大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？
大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中個(gè)人繳納80元，政府補(bǔ)助20元。參保人可以通過銀行柜面、微信公眾號(hào)、支付寶等渠道繳納。
大病保險(xiǎn)怎么申請(qǐng)？
參保人發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用后，由參保人自行到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)大病保險(xiǎn)待遇，提供相關(guān)資料并經(jīng)審查合格后，即可享受大病保險(xiǎn)待遇。
各縣市區(qū)人民政府、云龍示范區(qū)管委會(huì)，市政府各局委辦、各直屬事業(yè)單位：
2015年12月31日
株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《湖南省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、基本原則和主要目標(biāo)
（一）基本原則
1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。
2.堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。
3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
（二）主要目標(biāo)
2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機(jī)制
（一）統(tǒng)籌層次。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，市人社、衛(wèi)生計(jì)生會(huì)同財(cái)政部門科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%。
（三）籌資方式。按照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)向各縣市區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險(xiǎn)資金及時(shí)繳入市財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金賬戶。
（四）資金來源。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣市區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度籌資中統(tǒng)籌解決。
三、保障內(nèi)容
（一）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。
高額醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》（2011年版）的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。市人社、衛(wèi)生計(jì)生部門可根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策和我市大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，按統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線定為1.8萬元，低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元（含）以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，市人社、衛(wèi)生計(jì)生會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)提高支付比例和補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效地減輕大病患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)上年基金結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入情況進(jìn)行調(diào)整。
（三）2015年大病保險(xiǎn)追補(bǔ)工作。由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本方案實(shí)施，于2015年底啟動(dòng)，2016年4月底前完成。
四、制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。