大病救助申請(qǐng)報(bào)告
特此申請(qǐng)大病醫(yī)療救助金，本人姓名（），身份證號(hào)（），現(xiàn)年（），戶(hù)籍所在地（），因（疾病名稱(chēng)）患病，經(jīng)（醫(yī)院名稱(chēng)）診斷為（疾病類(lèi)型），需要進(jìn)行（治療方案）的治療，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用（），家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)大病醫(yī)療救助金救助。
申請(qǐng)理由
1. 患病情況嚴(yán)重，需要長(zhǎng)期治療和巨額醫(yī)療費(fèi)用。2. 家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。3. 大病救助政策有利于減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助患者獲得及時(shí)有效的救治。
家庭經(jīng)濟(jì)狀況
1. 家庭人均年收入（），家庭資產(chǎn)（）。2. 家庭成員（），有（名）重病患者，（名）低保人員，（名）殘疾人員，（名）失業(yè)人員。3. 家庭無(wú)其他收入來(lái)源或經(jīng)濟(jì)支持，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用。
疾病證明材料
1. 醫(yī)院診斷證明（）。2. 病歷資料（）。3. 治療方案及費(fèi)用清單（）。
申請(qǐng)救助金額
根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)救助金額（），用于支付（治療項(xiàng)目）費(fèi)用。
申請(qǐng)救助流程
1. 提交申請(qǐng)材料至（單位或機(jī)構(gòu)）審核。2. 審核通過(guò)后，將申請(qǐng)材料報(bào)送（救助機(jī)構(gòu)）審核批準(zhǔn)。3. 救助資金發(fā)放到患者指定賬戶(hù)。
申請(qǐng)大病救助的報(bào)告
醫(yī)療救助待遇的申請(qǐng)按屬地管理原則，救助對(duì)象向戶(hù)口所在地居委會(huì)(或街鄉(xiāng)社保所)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《北京市城市（農(nóng)村）醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，并提交以下相關(guān)證明材料：
⑴民政部門(mén)發(fā)放的“北京市城市（農(nóng)村）居民最低生活保障金領(lǐng)取證”、“生活困難補(bǔ)助金領(lǐng)取證”或“低收入家庭救助證”；
⑵居民身份證和戶(hù)口簿；
⑶未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的救助對(duì)象，應(yīng)提供本區(qū)縣醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院出具的正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、處方，必要時(shí)應(yīng)提供醫(yī)療診斷證明；
⑷屬于享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市救助對(duì)象需提供《北京市職工（失業(yè)人員）享受醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇證明》，并提供醫(yī)療證件（醫(yī)療手冊(cè)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)及所在單位出具的個(gè)人已報(bào)銷(xiāo)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者單位承擔(dān)）醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)單據(jù)復(fù)印件（或醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)分割單）和其它有關(guān)證明材料。停產(chǎn)、半停產(chǎn)等特困企業(yè)無(wú)力建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位所在區(qū)縣的勞動(dòng)保障部門(mén)核實(shí)后，出具未建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的證明。
⑸在失業(yè)保險(xiǎn)期內(nèi)的城市救助對(duì)象需提供失業(yè)保險(xiǎn)管理部門(mén)出具的醫(yī)療待遇證明等。
⑹參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，需提供醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)分割單。
⑺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的救助對(duì)象，需提供新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)分割單。
⑻民政部門(mén)認(rèn)為需要提供的其它證明材料。