宜昌市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算試行辦法

宜昌市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算試行辦法

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范住院費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，我市自2023年1月1日起在全市范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算試行辦法。

適用范圍

本辦法適用于在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全部人員在我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

結(jié)算方式

醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算，包括疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)算和按項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算。DRGs結(jié)算按照國家統(tǒng)一制定的DRGs編碼、權(quán)重和點(diǎn)數(shù)表進(jìn)行。按項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算按照國家和省規(guī)定的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

結(jié)算流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院后，根據(jù)患者病種確定相應(yīng)的DRGs編碼，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交住院費(fèi)用結(jié)算申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核患者病種分值、點(diǎn)數(shù)和金額后，按照相關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

費(fèi)用分擔(dān)

患者住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人賬戶和個(gè)人自付三部分共同承擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例根據(jù)患者的參保類型和病種分值確定。個(gè)人賬戶支付參保人員個(gè)人自付費(fèi)用中的一部分。個(gè)人自付費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。

結(jié)算爭議

如對病種分值、點(diǎn)數(shù)和金額等結(jié)算結(jié)果有異議，患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專家進(jìn)行復(fù)核，并做出最終裁定。對裁定結(jié)果不服的，可向市醫(yī)療保障局申請調(diào)解或仲裁。

第二條本辦法所稱按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病種的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)量化，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治病種的總點(diǎn)數(shù)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算。

第三條本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用（按床日付費(fèi)病種除外）。將日間手術(shù)病種納入病種付費(fèi)范圍。