完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策

進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，旨在提高參保職工的門診醫(yī)療保障水平，增強(qiáng)參保職工的就醫(yī)保障。通過逐步擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌的保障范圍、優(yōu)化報銷方式、合理設(shè)定起付線和封頂線，使參保職工在門診就醫(yī)時能夠享受更加便捷、實(shí)惠的醫(yī)療保障待遇。

參保職工如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

符合條件的參保職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時刷卡或憑社保卡就醫(yī)，即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持網(wǎng)上預(yù)約掛號和線上支付，參保職工可通過相關(guān)平臺進(jìn)行操作。

普通門診統(tǒng)籌保障范圍有哪些？

普通門診統(tǒng)籌保障范圍包括基本醫(yī)療保險規(guī)定的常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用。具體保障項(xiàng)目由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。一些常見保障項(xiàng)目包括門診掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等。

普通門診統(tǒng)籌報銷比例如何？

普通門診統(tǒng)籌報銷比例由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定。報銷比例通常在50%-70%之間，部分地區(qū)對特定人群或特定疾病設(shè)定了更高的報銷比例。參保職工可向當(dāng)?shù)厣绫２块T或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢具體的報銷比例。

普通門診統(tǒng)籌起付線和封頂線如何設(shè)定？

普通門診統(tǒng)籌的起付線和封頂線由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。起付線是指參保職工在年度內(nèi)達(dá)到一定金額的門診費(fèi)用后，方可享受統(tǒng)籌報銷。封頂線是指參保職工年度內(nèi)報銷的門診費(fèi)用達(dá)到一定金額后，超出部分不再報銷。

普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，參保職工的負(fù)擔(dān)是否會增加？

普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，參保職工的整體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不會增加。一方面，參保職工門診就醫(yī)享受統(tǒng)籌報銷后，個人需支付的費(fèi)用將減少。另一方面，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用主要通過調(diào)劑職工醫(yī)保個人賬戶資金來籌集，不會增加參保職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

普通門診統(tǒng)籌政策與其他醫(yī)療保障有什么區(qū)別？

普通門診統(tǒng)籌是職工基本醫(yī)療保險制度內(nèi)的保障，與其他醫(yī)療保障有以下區(qū)別：普通門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保中的保障項(xiàng)目，而其他醫(yī)療保障可能是商業(yè)保險或其他補(bǔ)充保障。普通門診統(tǒng)籌的報銷范圍和報銷比例由社保部門規(guī)定，而其他醫(yī)療保障的保障范圍和報銷比例由保險公司或保障計劃設(shè)定。普通門診統(tǒng)籌的費(fèi)用來源主要來自醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金，而其他醫(yī)療保障的費(fèi)用來源主要是保險費(fèi)或個人自費(fèi)。


一、職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)

參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含家庭醫(yī)生診所）作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

參保人選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可在本市其他非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診專科就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。本意見實(shí)施后，原已選點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人可以中途增加一家選點(diǎn)，即選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可增加一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；選定非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可增加一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付辦法為：

（一）統(tǒng)籌基金支付比例。

在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；

未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或只選擇一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選定非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；