門診特定病種保障水平如何提高？

增加了13種特定病種，包括阿爾茨海默病、帕金森病、漸凍癥等，并提高了這些病種的保障額度。

醫(yī)保卡異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍有哪些新增內(nèi)容？

增加了異地就醫(yī)所需的專科檢查、門診手術(shù)和康復(fù)治療等項(xiàng)目，方便參保人員異地就醫(yī)。

異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么調(diào)整？

調(diào)整了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，新增了北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院。

生育醫(yī)療保障政策進(jìn)行了哪些優(yōu)化？

優(yōu)化了生育醫(yī)療基金的使用效率，明確了生育津貼的發(fā)放條件，提高了參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。

醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)則是如何調(diào)整的？

加強(qiáng)了醫(yī)?？ㄊ褂帽O(jiān)管，規(guī)定醫(yī)?？ú坏糜糜诜轻t(yī)療用途，違規(guī)使用將依法處罰。


7月28日訊

一、調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居民醫(yī)保）A檔每人每年30元調(diào)整到每人每年80元，B檔每人每年從150元調(diào)整至170元。

（二）調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。一是調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人年度住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額：職工醫(yī)保從30萬元提高到50萬元；居民醫(yī)保A檔從20萬元提高到30萬元，B檔從30萬元提高到40萬元。二是調(diào)整居民醫(yī)保A檔的住院報(bào)銷比例：一級醫(yī)院為95%，二級醫(yī)院為75%，三級醫(yī)院為65%。

（三）增加住院報(bào)銷項(xiàng)目。將下列行為或疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶阂皇怯晒病⑺痉C(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無違法犯罪行為駕駛機(jī)動車輛和農(nóng)村地區(qū)因生產(chǎn)需要駕駛農(nóng)用車輛所發(fā)生交通事故造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）；二是由公安、司法機(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無違法犯罪行為造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）；三是不符合計(jì)劃生育政策懷孕、住院分娩或中止妊娠而導(dǎo)致其他疾病的；四是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（不含應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的或按規(guī)定免費(fèi)的）。

（四）調(diào)整市外就醫(yī)報(bào)銷比例和報(bào)銷時(shí)限。參保居民自行轉(zhuǎn)院到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，從各降15個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為各降20個(gè)百分點(diǎn)。參保居民到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，從各降15個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為居民醫(yī)保A檔40%、B檔45%。異地就醫(yī)（含本市行政區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診及辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后的6個(gè)月內(nèi)憑規(guī)定的材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)；超過6個(gè)月的，醫(yī)保基金不予支付。

二、增加門診特定病種項(xiàng)目及增加項(xiàng)目的待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）將“重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥（含放、化療）、心臟瓣膜置換和甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病及胃腸間質(zhì)瘤”納入門診特定病種，并只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。

（二）重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為4000元，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例為90%，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為50%。

（三）骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為3萬元，報(bào)銷比例為95%。

（四）甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為7萬元，報(bào)銷比例為95%。

三、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇

（一）參加職工醫(yī)保的，每人每年的累積支付限額從800元提高到1000元；在本市行政區(qū)域內(nèi)二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別從50%、40%提高到60%、55%；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤詾?0%；每次支付限額從120元以下提高到140元以下。

（二）參加居民醫(yī)保A檔的，每人每年的累計(jì)支付限額從300元提高到500元；單次門診費(fèi)用支付比例從30%提高到50%，每次支付限額從30元以下提高到50元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例從30%提高到40%，每次支付限額從20元以下提高30元以下。

（三）參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年的累計(jì)支付限額從600元提高到800元；單次門診費(fèi)用支付比例從60%提高到70%，每次支付限額從60元以下提高到70元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例從40%提高到60%，每次支付限額從40元以下提高到60元以下。

（四）人力資源和社會保障部門要會同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、物價(jià)等主管部門對門診統(tǒng)籌的相關(guān)結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整。

四、明確退休人員繳費(fèi)滿10年后的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)

（一）參加職工醫(yī)保的人員退休后（含參加職工綜合醫(yī)保的社會退休人員），其所在單位為退休人員一次性躉繳10年或按月繳納職工綜合醫(yī)保費(fèi)滿10年后，其個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為滿10年時(shí)的全市上年度在崗職工月平均工資。

（二）選擇參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會退休人員，繳滿10年后，建立個(gè)人賬戶，其個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)為滿10年時(shí)的全市上年度在崗職工月平均工資。本通知實(shí)施前已滿10年的，從本通知實(shí)施之日起建立并劃拔個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的劃入比例與參加綜合醫(yī)保的退休人員同為4.5%。

（三）人力資源和社會保障部門要會同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、食品藥品監(jiān)督部門對職工個(gè)人賬戶管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

五、增加職工生育保險(xiǎn)待遇

（一）參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（本市居民醫(yī)保），符合計(jì)劃生育政策住院分娩或中止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額包干，由職工醫(yī)?；鸢?500元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

（二）參加職工醫(yī)保的參保人，按規(guī)定繳納了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：

1.女職工生育享受產(chǎn)假；

2.享受計(jì)劃生育手術(shù)休假；

3.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

（三）參保職工享受生育津貼，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：

1.用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個(gè)月（含12個(gè)月）以上，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保人生育（含住院分娩、中止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間。

2.已在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育備案登記。

3.用人單位為非財(cái)政全額撥款。

4.符合國家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。

（四）生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)及程序：

1.計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)（即：以參保人生育假期開始之日時(shí)的上年度全市上年度在崗職工月平均工資計(jì)算），每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。

2.生育假期的計(jì)算天數(shù)：

（1）產(chǎn)假：未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，15天；滿4個(gè)月流產(chǎn)的，42天；分娩假期，98天；剖宮產(chǎn)增加，15天；多胞胎的（每多一個(gè)），增加15天；大于23周歲生育的增加15天、領(lǐng)取獨(dú)生子女證明的增加35天；看護(hù)假10天（男方需辦理獨(dú)生子女證）。

（2）計(jì)劃生育假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天；結(jié)扎輸卵管的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天。

國家和省對前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。

3.申領(lǐng)期限：用人單位（包括靈活就業(yè)和退休人員）在達(dá)到本通知規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，在職工生育結(jié)束后一年內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結(jié)束后一年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。

4.應(yīng)提供的材料：（1）單位申請時(shí)。一是用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證（核對原件、留復(fù)印件）；二是享受生育津貼職工的身份證（復(fù)印件）、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復(fù)印件），屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對原件、留復(fù)印件）；三是單位的開戶銀行及賬號；四是單位支付參保人生育假期的工資憑證。（2）個(gè)人申請時(shí)。用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散或靈活就業(yè)人員和退休人員，由個(gè)人申請。一是參保人本人身份證（核對原件、留復(fù)印件），特殊情況需由配偶申請的須同時(shí)提供結(jié)婚證和配偶身份證（核對原件、留復(fù)印件）；二是嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復(fù)印件），屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對原件、留復(fù)印件）；三是申請人社會保障卡（核對原件、留復(fù)印件）。

（五）津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類津補(bǔ)貼）。生育津貼高于職工本人工資的，高出部分由用人單位發(fā)放給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應(yīng)按本人工資如實(shí)發(fā)放。

（六）職工生育津貼經(jīng)費(fèi)來源：職工生育津貼從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中據(jù)實(shí)列支，單獨(dú)建賬，分賬核算。原職工生育保險(xiǎn)基金的歷年結(jié)存資金納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶統(tǒng)一管理，并于次年將上一年度的生育保險(xiǎn)基金結(jié)存資金劃入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余中。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年不夠支付時(shí)，可從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余中據(jù)實(shí)列支。當(dāng)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余不夠支付時(shí)，由市、縣（區(qū)）財(cái)政按2:8分擔(dān)。

六、我市原有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

七、本通知自2015年1月1日起施行。