申請(qǐng)人基本信息
姓名：性別：出生日期：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：家庭住址：
患者基本信息
姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系：疾病名稱(chēng)：診斷時(shí)間：就診醫(yī)院：治療方案及費(fèi)用預(yù)計(jì)：
家庭經(jīng)濟(jì)狀況
家庭成員收入來(lái)源和金額：家庭總收入：家庭總支出：家庭財(cái)產(chǎn)情況：是否享受低?；蚱渌戎撸?/p>
申請(qǐng)救助理由
說(shuō)明患者病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂，家庭無(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用的具體情況。闡述患者在生活、工作等方面受到的嚴(yán)重影響。
救助金額
根據(jù)治療方案及費(fèi)用預(yù)計(jì)，申請(qǐng)救助金額：請(qǐng)按實(shí)際情況申請(qǐng)，不超過(guò)救助政策規(guī)定限額。
提交材料
身份證復(fù)印件、戶(hù)口本復(fù)印件、患者診斷證明、病歷資料、治療費(fèi)用清單、收入證明、家庭財(cái)產(chǎn)證明等相關(guān)材料。
申請(qǐng)人承諾
本人保證所填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確，符合大病救助申請(qǐng)條件。如果申請(qǐng)成功，將按規(guī)定使用救助資金，并配合相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。
大病救助申請(qǐng)?jiān)鯓訉?xiě)？
大病醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，針對(duì)重大疾病、罕見(jiàn)病參保患者所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)上，通過(guò)項(xiàng)目管理，實(shí)施多渠道的救助補(bǔ)償。通過(guò)建立大病醫(yī)療救助制度，最終形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大額醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、慈善援助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊撸严碛姓ａt(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇。
關(guān)于***申請(qǐng)大病救助的報(bào)告
***部門(mén)：***共有***名教職員工，***年我們上繳重大疾病互助金***萬(wàn)元，申報(bào)多名***，只有***人得到前期互助金每人***元；***年我們也同樣上繳了重大疾病互助金***萬(wàn)。
近段時(shí)間以來(lái)，我系統(tǒng)多名***因重大疾病導(dǎo)致困難。例如：我市***，探親途中突發(fā)重癥急性胰腺炎，并引發(fā)呼吸窘迫綜合癥，現(xiàn)正在 *** 重癥監(jiān)護(hù)室救治，每天醫(yī)療費(fèi) 近萬(wàn)元，為了治病，家里把能賣(mài)的都賣(mài)了，變賣(mài)了房子，才湊夠前期費(fèi)用，院方估計(jì)治療此病大概需要八十至一百萬(wàn)元，目前住院費(fèi)用已花 *** 萬(wàn)元，下一步的醫(yī)療費(fèi)無(wú)從著 落，家人由此焦急萬(wàn)分，憂(yōu)心忡忡。***，身患癌癥，家徒四壁，生活難以為繼。卻得不到大病救助互助金。***，為 ***兢兢業(yè)業(yè)一輩子，本快到過(guò)安康快樂(lè)的生活，誰(shuí)曾想身 患賁門(mén)癌，導(dǎo)致胃切除，本就家人生活捉襟見(jiàn)肘，討借無(wú)門(mén)，得知有大病救助，誰(shuí)料如石沉大海。***這樣的例子不一一列舉。這些 *** 有的病種大都不在大病救助范圍之內(nèi)，有 的在范圍又說(shuō)不符合條件，文件中規(guī)定的條件十分苛刻，這些***治療費(fèi)用巨大，***們很同情，也很無(wú)耐，在***隊(duì)伍中有強(qiáng)烈的反響；有的為了能降低治療所需費(fèi)用，能在本地治療的在本地治療，而***下發(fā)文件注明須***級(jí)以上醫(yī)院。懇請(qǐng)上級(jí)將病種范圍擴(kuò)大，降低醫(yī)療門(mén)檻，給予救助為盼。
***組織重大疾病互助活動(dòng)是一件得人心的大好事，事實(shí)卻適得其反，該得到救助的而沒(méi)有得到救助，我們*** 的***感受不到這樣的溫暖，***們很傷心、反感，有可能會(huì)擴(kuò)大事態(tài)的發(fā)展，產(chǎn)生矛盾焦點(diǎn)，引起集體上訪，對(duì)此***進(jìn)行了研究，這樣如果再繼續(xù)下去，我們必須采取終止此類(lèi)救助活動(dòng)。
申請(qǐng)人：***
***年***月