新農(nóng)合支付方式改革
什么是新農(nóng)合支付方式改革？
新農(nóng)合支付方式改革是將現(xiàn)行按項目付費為主的支付方式，逐步調(diào)整為按人頭打包付費為主的支付方式，以提高新農(nóng)合基金使用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，促進分級診療。
打包付費的具體內(nèi)容是什么？
打包付費是指按照參保人員的人數(shù)和健康狀況等因素，預(yù)先確定一個固定金額，用于支付參保人員在一定時期內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)費用。這筆費用覆蓋門診、住院、藥品等多種醫(yī)療服務(wù)項目。
改革后，參保人員的醫(yī)療費用怎么報銷？
改革后，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不再按項目逐項結(jié)算報銷，而是由醫(yī)療機構(gòu)直接從新農(nóng)合基金中領(lǐng)取打包付費金額。參保人員只需要按照規(guī)定繳納個人自付費用即可。
改革對醫(yī)療機構(gòu)有什么影響？
改革后，醫(yī)療機構(gòu)將承擔(dān)更大的控費責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)需要控制醫(yī)療費用支出，合理使用新農(nóng)合基金，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，以獲得更多的打包付費金額。
改革對參保人員有什么好處？
改革后，參保人員就醫(yī)更加方便，不用再為復(fù)雜的報銷手續(xù)煩惱。同時，打包付費可以降低參保人員的個人自付費用，減輕家庭醫(yī)療負擔(dān)。
改革后，新農(nóng)合基金會不會不夠用？
改革后，國家會根據(jù)醫(yī)保基金收支情況，合理調(diào)整打包付費金額，確保新農(nóng)合基金收支平衡。同時，通過加強監(jiān)管和考核，防止醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療和虛報費用等行為，保障新農(nóng)合基金的可持續(xù)性。
新農(nóng)合支付方式改革
一、指導(dǎo)思想
圍繞“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改總要求，著力統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層和基層患者理性有序選擇就醫(yī)，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)藥費用、提高參合農(nóng)民受益水平、確?；鸢踩咝н\行的新農(nóng)合費用支付制度，破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端，建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”新機制，增強新農(nóng)合基金支付對醫(yī)療行為的激勵約束作用，使有限的醫(yī)療資源能有效重組，合理配置，形成良好的看病就醫(yī)新格局，推動基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革逐步走向良性運行和自我發(fā)展的軌道。
二、目標(biāo)任務(wù)
以破解農(nóng)民“看病難、看病貴”為切入點，通過有效實施新農(nóng)合支付方式改革，落實分級診療和“固定、有序、緊密”的“三類醫(yī)師”多點執(zhí)業(yè)制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進病人合理分流,構(gòu)建“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的看病就醫(yī)新秩序，落實“醫(yī)生下沉、基金下沉、病人下沉”（三個下沉），全面提高醫(yī)療資源綜合利用效率和基金使用效果。
從2015年起,在全省范圍全面啟動分級診療制度，計劃利用三年時間，通過持續(xù)有效落實支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、分級診療和縣、鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革工作，力爭使全省縣外就診率下降到15%以內(nèi)，縣域外基金支付所占比例降為30%以下；到2020年，全省縣外就診率下降到10%以內(nèi)，縣域外基金支付所占比例降為20%以下，全省真正實現(xiàn)90%的參合病人留在縣域內(nèi)、80%的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動的基層醫(yī)改總目標(biāo)。
2015年，各地要認真做好組織實施工作，要在全省實現(xiàn)支付方式改革全面覆蓋、病人合理有序分流，全省力爭當(dāng)年門診病人在縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)比例平均控制在10%以下，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)40%左右，村級醫(yī)療機構(gòu)50%左右；住院病人縣外就醫(yī)比例控制在20%以內(nèi)，新農(nóng)合基金縣域外支付平均比例控制在40%以下。通過新農(nóng)合支付方式改革，全面落實推行“先看病、后付費”的看病就醫(yī)新模式。
三、基本原則
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、病種全面覆蓋；
（二）結(jié)合本地實際，實施動態(tài)管理；
（三）堅持以收定支，確?；鸢踩?；
（四）兼顧各方利益，統(tǒng)籌持續(xù)發(fā)展。
四、方案內(nèi)容
各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)預(yù)算年度所籌集到位的統(tǒng)籌基金收入總額，在足額扣留風(fēng)險基金后，原則上將其總額的30%留作門診統(tǒng)籌基金，其余70%用于住院病人統(tǒng)籌基金，全面落實基金預(yù)決算管理制度和收支兩條線管理規(guī)定，本著以“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，測算制定統(tǒng)籌補償方案。
（一）門診統(tǒng)籌支付方式改革
1、門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。門診總額預(yù)付是新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定門診費用預(yù)算總額的一種付費方式。預(yù)算總額主要用于支付鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)?？傤~預(yù)付實行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方簽立的協(xié)議，及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥門診統(tǒng)籌資金，預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
2、按人頭付費制度。按人頭付費是在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，經(jīng)過合理測算，確定人均定額標(biāo)準，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行“按人頭付費”結(jié)算的管理辦法。
實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)簽約服務(wù)的地區(qū)，醫(yī)療專家技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)等費用先由各受援醫(yī)療機構(gòu)墊付，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將此費用納入定點醫(yī)療機構(gòu)門診（住院）統(tǒng)籌總額預(yù)付，按比例預(yù)撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
3、門診特殊病補償制度。門診特殊病補償制度是對門診特殊疾病實行分病種確定額度、按比例補償、年度累計封頂?shù)闹Ц斗绞健?/p>
①病種范圍
納入新農(nóng)合門診特殊病補償范圍的疾病共分四大類33種。
Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；
Ⅱ類（9種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力；
Ⅲ類（14種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希?，腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌?。?/p>
Ⅳ類（6種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
②確診機構(gòu)
門診特殊病由二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)確診。
③補償比例與額度
門診特殊病補償不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度補償限額內(nèi)按患者實際費用的70%比例計算補償，超過年度限額新農(nóng)合不予報銷。Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定具體的實施辦法，規(guī)范有序開展門診特殊病統(tǒng)籌補償，并隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準的逐年提高，適當(dāng)增加門診特殊病種補償范圍，擴大參合農(nóng)民受益面。
4、嚴格執(zhí)行甘肅省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)〈甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（2014）〉的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕471號）、《關(guān)于支援農(nóng)村衛(wèi)生等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕472號）精神，全面實施上級醫(yī)院對下級醫(yī)院縱向技術(shù)幫扶和分片包干業(yè)務(wù)。省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)要建立“固定（固定人員、固定時間、固定地點）、有序（有計劃、有目標(biāo)、有任務(wù)）、緊密（責(zé)權(quán)對等、利益分享、風(fēng)險共擔(dān)）”的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)體系，切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，全力做好參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)保障工作，讓農(nóng)民患者就近享受到專家提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。適當(dāng)提高支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療收費標(biāo)準，以調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的積極性。
5、調(diào)整普通參合患者門診醫(yī)藥費報銷比例，原則上應(yīng)控制在60%左右，各地要繼續(xù)做好門診統(tǒng)籌政策宣傳工作，不留政策死角，消除宣傳盲區(qū)，爭取做到家喻戶曉，人人皆知。嚴格禁止參合農(nóng)民年底集中到村衛(wèi)生室取藥突擊花錢等不良行為。
6、支付程序
各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機構(gòu)要按計劃及時將門診統(tǒng)籌基金的60%下?lián)艿礁鞫c醫(yī)療機構(gòu)，不得無故拖欠。各定點醫(yī)療機構(gòu)，每月將門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼㈦p聯(lián)處方（結(jié)算聯(lián)）、收據(jù)（或門診補償結(jié)算清單）等材料上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)辦人員進行初審匯總，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)“一卡通”就醫(yī)網(wǎng)上實時監(jiān)控情況及數(shù)據(jù)結(jié)果，經(jīng)認真復(fù)審后，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理結(jié)算，多退少補。
參合患者憑“一卡通”在定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病就醫(yī)，只需支付自付部分費用，其余費用全部由醫(yī)療機構(gòu)墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，體現(xiàn)政策關(guān)懷，方便群眾就醫(yī)，簡化患者先交款付費，再報銷領(lǐng)錢等冗余環(huán)節(jié)，真正實現(xiàn)“面對面、一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
7、績效考核
各統(tǒng)籌地區(qū)要詳細制定縣、鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法，完善公示制度。
縣級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機構(gòu)要組織縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生院新農(nóng)合經(jīng)辦人員和村衛(wèi)生室負責(zé)人等組成新農(nóng)合監(jiān)督管理小組，每季度或半年對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度等進行考核，發(fā)現(xiàn)有分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，按照門診服務(wù)協(xié)議，扣除一定數(shù)額的門診統(tǒng)籌墊付資金。
村衛(wèi)生室也要相應(yīng)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生計生辦包村干部任組長，村計劃生育專干、社（組）長、村醫(yī)和村民代表為成員的健康監(jiān)督管理小組，除了履行新農(nóng)合監(jiān)督管理職能外，還應(yīng)積極開展慢病管理工作，健康管理小組要堅持每周至少入村（戶）一次。
各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機構(gòu)要根據(jù)各自職能分工、職責(zé)劃分和管理授權(quán)范圍，運用現(xiàn)代科技管理手段,充分發(fā)揮新農(nóng)合信息平臺網(wǎng)上實時動態(tài)監(jiān)督管理作用，不斷提高管理工作精細化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。
（二）健全和完善支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)配套管理措施，確保分級診療制度全面有效落實
1、提高支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療費新農(nóng)合支付標(biāo)準
支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門診診療費是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機構(gòu)，開展“固定、有序和緊密”的對口醫(yī)療幫扶業(yè)務(wù)的門診費用。新農(nóng)合支付標(biāo)準如下：
三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師30元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫(yī)師25元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師25元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫(yī)師20元，醫(yī)院5元）。
二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師20元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫(yī)師15元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師15元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫(yī)師10元，醫(yī)院5元）；中級職稱醫(yī)師（含五年以上住院醫(yī)師）10元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫(yī)師5元，醫(yī)院5元）。
2、支付“三類醫(yī)師”手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費
是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機構(gòu)，按照雙方協(xié)議約定，定期為住院病人現(xiàn)場實施手術(shù)、示教、指導(dǎo)等活動所支付的技術(shù)指導(dǎo)費用。其標(biāo)準為：
（1）手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費（注：手術(shù)分級按照《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）規(guī)定執(zhí)行）：
三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院：三級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費1000元/人次；二級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費800元/人次；一級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費500元/人次；
二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院：二級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費500元/人次；一級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費300元/人次。
（2）麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費
三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院：三級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費300元/人次；二級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費200元/人次；一級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費150元/人次；
二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院：二級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費150元/人次；一級手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費100元/人次。
3、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)查房及其他多點執(zhí)業(yè)指導(dǎo)費
是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等三類醫(yī)師定期到簽約服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療查房、技術(shù)指導(dǎo)、示范示教及其他醫(yī)療服務(wù)等活動所支付的技術(shù)指導(dǎo)費用。其標(biāo)準為：
醫(yī)師查房指導(dǎo)費費：150元（20人以下），200元（20人以上）；藥師處方點評指導(dǎo)費：150元/次（20份以下），200元/次（20份以上）；超聲醫(yī)師指導(dǎo)費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；病理醫(yī)師指導(dǎo)費費:150元/次（5人以下），200元/次（5人以上）；檢驗醫(yī)師指導(dǎo)費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；放射醫(yī)師指導(dǎo)費:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）。
（三）住院費用支付方式改革
1、住院費用總額預(yù)付制度。住院費用總額預(yù)付是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)近3年住院醫(yī)療費用平均水平，醫(yī)療費用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長幅度，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況、分級診療病種價格等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額的一種費用支付方式。預(yù)付總額應(yīng)根據(jù)實際情況適時調(diào)整，實行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)留40%后，其余60%按計劃下?lián)芨鞫c醫(yī)療機構(gòu)作為參合患者住院統(tǒng)籌周轉(zhuǎn)資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
2、住院病種付費制度
（1）單病種定額付費制度。單病種定額付費是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按住院病種付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分留作定點醫(yī)療機構(gòu)作為單病種定額付費平衡資金（中西醫(yī)治療費用同標(biāo)準）。（參見附件1）
開展病種定額付費方式病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療科學(xué)規(guī)范、費用測算相對簡單、因地制宜的原則，依據(jù)甘肅省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級診療工作實施方案的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號）中所確定的縣級定點醫(yī)療機構(gòu)100個病種、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)50個病種，結(jié)合本地實際情況分別確定，病種費用可依據(jù)參考定額（中西醫(yī)同價）標(biāo)準上下浮動，但最高不得超過該病種定額標(biāo)準的130%，病種數(shù)量原則上不得低于相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定標(biāo)準。病種選擇確定后，各定點醫(yī)療機構(gòu)必須與縣衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機構(gòu)簽訂住院病種服務(wù)協(xié)議，明確雙方各自的權(quán)利和責(zé)任，并相互監(jiān)督執(zhí)行。隨著基層醫(yī)療機構(gòu)診療業(yè)務(wù)的拓展和服務(wù)能力的提升，需要增加病種時，各級新農(nóng)合管理機構(gòu)要根據(jù)該機構(gòu)前三年該病種實際費用進行測算，合理確定單病種平均費用定額標(biāo)準。新增病種的選取應(yīng)在國家衛(wèi)生計生委已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中增加選擇，要盡可能減少例外病種數(shù)量。
各地要緊密結(jié)合本地實際，建立健全“病種分級定額覆蓋、臨床診療路徑規(guī)范、首診分級分工負責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診流程完備、醫(yī)師固定有序幫扶、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和基金支付激勵約束”等制度，落實“醫(yī)生、病人和基金”三個下沉，破解“看病難、看病貴”兩個難題,推動縣級公立醫(yī)院綜合改革全面深化。
各地對診斷符合分級診療并與相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議病種的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療?；颊邎?zhí)意要求轉(zhuǎn)診且經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)和同級新農(nóng)合管理機構(gòu)同意的分級診療病種患者，新農(nóng)合基金分別按照縣、鄉(xiāng)兩級分級診療確定病種相應(yīng)定額的50%（2015年）、20%（2016年）比例報銷，2017年及以后新農(nóng)合不予報銷。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)也要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任費用（縣級1000元/例、鄉(xiāng)級300元/例）。對私自外轉(zhuǎn)的分級診療病種患者新農(nóng)合基金一律不予報銷。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對各自所承擔(dān)的分級診療病種嚴格把關(guān)，積極收治患者，不得隨意外轉(zhuǎn)。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)每月在與定點醫(yī)療機構(gòu)進行新農(nóng)合基金結(jié)算時予以扣除兌現(xiàn)。
（2）重大疾病限額付費制度。重大疾病限額付費制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限額管控，限額內(nèi)新農(nóng)合按照規(guī)定比例報銷,其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)分別申請商業(yè)保險理賠和民政救助的一種付費方式。
繼續(xù)完善以病種為切入點的農(nóng)村重大疾病保障工作，2015年，省衛(wèi)生計生委對新農(nóng)合原有27種農(nóng)村重特大疾病病種進行調(diào)整擴增，達到50種，其就醫(yī)流程、報銷比例以及管理等嚴格按照省衛(wèi)生計生委、省民政廳聯(lián)合下發(fā)的《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕489號）執(zhí)行。
對于同時符合新農(nóng)合重大疾病保障補償政策、城鄉(xiāng)居民大病保險救助政策和民政重特大疾病醫(yī)療救助政策的參合患者，原則上由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定先行補償，再由大病保險經(jīng)辦機構(gòu)進行理賠補償，最后由民政部門按照相關(guān)規(guī)定實施救助。對于重大疾病范圍外的普通病種費用補償程序各地可根據(jù)實際參照執(zhí)行。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極為參合農(nóng)民提供新農(nóng)合、大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報服務(wù)，并在出院結(jié)算發(fā)票上注明住院總費用、新農(nóng)合報銷費用、大病保險理賠費用、民政醫(yī)療救助費用及其他各類項目救助等明細,各項保障措施疊加后，參合患者獲得的補償總金額不得高于住院總費用。
3、按床日付費制度。按床日付費是指患者在住院治療中，根據(jù)其病情嚴重程度和治療進展情況，對疾病進行分類和分段，并在嚴格測算基礎(chǔ)上，制定各級（類）定點醫(yī)療機構(gòu)、各類疾病和各時間段的每床日費用標(biāo)準；病人出院時按照實際發(fā)生費用和規(guī)定補償標(biāo)準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各類疾病各時間段的支付標(biāo)準、實際住院天數(shù)和規(guī)定補償比例與各級定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算的一種付費制度。（參見附件2）
4、探索疾病診斷相關(guān)組等付費方式改革。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)，嘗試開展參照疾病診斷相關(guān)組、按績效付費等付費方式改革試點，積極探索完善現(xiàn)行按病種付費模式，控制醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。
5、嚴格執(zhí)行“即時結(jié)報”制度，全面推行“先治病、后付費”的支付管理模式。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要逐步改革住院預(yù)交金制度，推行“先治病、后付費”結(jié)算模式。參合患者入院時，只需將新農(nóng)合“一卡通”原件以及本人身份證（戶口簿）復(fù)印件交定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)查驗患者身份信息正確無誤后，即可與患者簽署住院費用結(jié)算協(xié)議?；颊呷朐簳r免交押金，出院時只支付個人自付費用部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理等部門進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行患者住院費用“一日清單”制度。
（四）總額預(yù)付制度的統(tǒng)籌銜接與有效落實
新農(nóng)合支付方式中總額預(yù)付包括門診總額預(yù)付、住院總額預(yù)付和“三類醫(yī)師”多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)費用總額預(yù)付等內(nèi)容，各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要完善制度措施，統(tǒng)籌預(yù)算內(nèi)容，嚴格按照與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議約定，按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥統(tǒng)籌資金，不得無故滯留或扣減。預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
五、保障措施
（一）提高認識，增強開展工作的主動性。
新農(nóng)合支付方式改革是通過推行總額預(yù)付、按病種付費、按床日付費等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮新農(nóng)合支付方式的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制、激勵機制及約束機制的關(guān)聯(lián)牽動效應(yīng)和綜合傳導(dǎo)功能。
實行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，提高新農(nóng)合基金使用效率，保障參合農(nóng)民受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲；有利于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓參合農(nóng)民切實享受醫(yī)改成果，維護參合農(nóng)民權(quán)益等有重要意義。
各級衛(wèi)生計生部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)主要負責(zé)人，務(wù)必高度重視，落實任務(wù)，靠實責(zé)任，要加強同發(fā)改、財政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)，切實加強對新農(nóng)合支付方式改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）要成立由衛(wèi)生計生、發(fā)改、財政等部門負責(zé)人參加的新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負責(zé)支付方式改革工作方案的擬定以及實施過程中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也要成立相應(yīng)的工作小組，負責(zé)協(xié)調(diào)本單位支付方式改革各項具體工作。
（二）激勵引導(dǎo)，爭取醫(yī)療機構(gòu)的主動配合。
各定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認識和深刻理解開展支付方式改革的重大現(xiàn)實意義，主動適應(yīng)、配合和參與改革，嚴格執(zhí)行患者入出院標(biāo)準，認真履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高管理水平，深入探索降低服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。充分利用臨床醫(yī)師在與患者交流溝通中的優(yōu)勢地位，積極向群眾宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策，樹立正確的就醫(yī)觀念，培養(yǎng)良好的就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)農(nóng)民群眾正確認識并支持支付方式改革工作。
（三）完善措施，實現(xiàn)與公立醫(yī)院改革管理的有效銜接。
要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革對調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)中的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級診療實施、標(biāo)準化診療管理密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。在推進支付方式改革過程中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。
（四）落實考評，推動改革工作平穩(wěn)均衡發(fā)展。
各地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將支付方式改革實施情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制和積分記錄考核，結(jié)合實際制定相應(yīng)的配套約束和激勵措施，落實績效考核辦法，總體與基金撥付掛鉤。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關(guān)管理規(guī)定及變異率超標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取不予撥付補償資金，降低預(yù)付比例或責(zé)成限期整改，暫停乃至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理辦法；對違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，情節(jié)嚴重者移交司法機構(gòu)處理，確保支付方式改革順利推進。
（五）強化監(jiān)管，及時總結(jié)先進經(jīng)驗成果。
各市（州）要嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕498號）,加強對所轄縣（市、區(qū)）支付方式改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、進度安排、實施效果等的督導(dǎo)檢查，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實時動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。對于在支付方式改革推進工作中好的做法和典型經(jīng)驗及時總結(jié)報道加以推廣，要勇于創(chuàng)新，敢于克難，善于總結(jié)，始終把解決基層老百姓看病就醫(yī)困難作為衡量我們改革工作得失的基本標(biāo)準，力爭使全省新農(nóng)合支付方式改革取得實效。
（六）健全網(wǎng)絡(luò)，利用信息化手段提高工作質(zhì)量。
加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，是推動我省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)支撐，特別是要加強基層衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)資源互聯(lián)共享。2015年，各地要將新農(nóng)合“一卡通”推廣及有效使用和住院病人費用即時結(jié)報作為推動信息化建設(shè)的一項重要工作來抓，要精心策劃，周密部署，加強與農(nóng)業(yè)銀行的業(yè)務(wù)聯(lián)系，詳細制定目標(biāo)任務(wù)書、實施路線圖和推進時間表，加快村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)配套機具安裝布放進度，現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)操作人員，采取分片包干與分工負責(zé)相結(jié)合的形式，扎扎實實將我省起步較早的新農(nóng)合惠農(nóng)“一卡通”工作全面有效落到實處，讓參合農(nóng)民一卡到手，家喻戶曉，人人使用，真正實現(xiàn)規(guī)范管理流程、方便參合農(nóng)民和提高工作效率之目的。
六、2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償工作
（一）統(tǒng)一籌資標(biāo)準
1、籌資標(biāo)準。2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標(biāo)準原則上不低于450元，其中中央及地方各級財政補助360元/人，參合農(nóng)民個人繳費人均90元。
2、籌資方式。堅持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以農(nóng)村戶籍為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金，參合人數(shù)應(yīng)不少于農(nóng)村戶籍人數(shù)。
（二）規(guī)范補償模式
新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。風(fēng)險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風(fēng)險基金結(jié)余總額已達到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。
繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風(fēng)險基金外，原則上按30%比例設(shè)門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診補償基金）和70%比例設(shè)住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償基金），對參合農(nóng)民門診和住院費用分別進行補償，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式。
（三）嚴格補償范圍
新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項補償項目，應(yīng)先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償,但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。
各地必須按照甘肅省衛(wèi)生計生委印發(fā)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2015版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷診療目錄（2015版）》嚴格執(zhí)行，規(guī)范審核。對使用目錄外藥品、診療費用和超標(biāo)準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而發(fā)生的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。
（四）調(diào)整補償方案
1、住院補償政策
（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為3000元、1000元、500元和150元。
（2）住院實際補償比例。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為70%、80%。省、市醫(yī)療機構(gòu)補償比例各地應(yīng)按照甘肅省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級診療工作實施方案》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號）精神具體負責(zé)制定。
（3）新生兒參合補償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
（4）住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉(xiāng)級定額補助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補償規(guī)定。
（5）跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標(biāo)準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員如果參合繳費未連續(xù)，只計算參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參合年度補償標(biāo)準計算補償費用，未參合年度所發(fā)生費用新農(nóng)合不予報銷。
2、普通門診統(tǒng)籌補償。
規(guī)范開展普通門診統(tǒng)籌補償工作，門診參合患者醫(yī)藥費用補償比例原則上保持在60%左右。普通門診統(tǒng)籌就診范圍主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生室，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診應(yīng)實行現(xiàn)場補償，按比例“一站式”結(jié)算。
村衛(wèi)生室一般診療費標(biāo)準為：中醫(yī)6元/人次*療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次*療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報銷；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償4元，個人自付1元。
政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費標(biāo)準為：中醫(yī)10元/人次*療程，西醫(yī)9元/人次*療程，其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合補償9元，個人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償7元，個人自付2元。
3、中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復(fù)項目、農(nóng)村特殊人群（五保戶，一、二類低保戶，殘疾人，獨生子女戶，二女戶，少數(shù)民族三女戶）的補償政策繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行相關(guān)文件規(guī)定。
本方案自2015年1月1日起執(zhí)行。