什么是分級診療制度？
分級診療制度是指按照疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜程度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為不同層次，引導(dǎo)患者根據(jù)自身健康狀況選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，形成有序、合理的診療流程，以提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)保在推進(jìn)分級診療制度中的作用是什么？
醫(yī)保在推進(jìn)分級診療制度中扮演著重要角色。通過醫(yī)保支付方式的調(diào)整、報(bào)銷比例的差異化、合理設(shè)置起付線和封頂線等措施，引導(dǎo)參保人員根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。
如何通過醫(yī)保支付方式調(diào)整引導(dǎo)分級診療？
醫(yī)?？梢酝ㄟ^調(diào)整支付方式，如按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，鼓勵(lì)患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。例如，對于常見病、慢性病等可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能得到有效診治的疾病，醫(yī)保可以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，降低大醫(yī)院的報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者到基層就診。
醫(yī)保報(bào)銷比例差異化如何影響分級診療？
醫(yī)保報(bào)銷比例差異化是指對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷比例。一般來說，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例高于大醫(yī)院，這可以鼓勵(lì)患者在病情較輕或需要基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，降低大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。
合理設(shè)置起付線和封頂線對分級診療有什么影響？
合理設(shè)置起付線和封頂線可以引導(dǎo)患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。比如，對于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，可以提高起付線和封頂線，鼓勵(lì)其到大醫(yī)院就診；對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可以降低起付線和封頂線，引導(dǎo)其到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
，為貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，按照國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的相關(guān)部署，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，采取積極措施，推進(jìn)本市分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式，現(xiàn)結(jié)合本市醫(yī)保工作實(shí)際，就有關(guān)問題通知如下：一、進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍，加強(qiáng)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷對接，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。
（一）自2016年12月1日起，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品報(bào)銷范圍。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要使用《藥品目錄》內(nèi)有關(guān)藥品，符合醫(yī)療衛(wèi)生管理有關(guān)規(guī)定的，在報(bào)銷時(shí)不受《藥品目錄》內(nèi)醫(yī)院級別限制，保障患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷對接。
（二）城鎮(zhèn)職工參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%。
二、完善醫(yī)保管理，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。
（一）總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜力度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在醫(yī)保基金總額控制管理工作中，門診總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜力度，增幅要明顯高于大醫(yī)院，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。同時(shí)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的變化情況，適時(shí)調(diào)整醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體分級診療。